近日，一項(xiàng)名為《我國(guó)HIV暴露后藥物預(yù)防可行性現(xiàn)狀研究》階段性成果公布，主要討論了非職業(yè)暴露后藥物預(yù)防現(xiàn)狀。暴露即是指發(fā)生可能感染艾滋病的高危。什么是高危?高危就是指易引起艾滋病病毒感染的行為，就是指與別人發(fā)生體液交換的行為，包括沒(méi)有保護(hù)的、多個(gè)等。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)在世界艾滋病日發(fā)布的報(bào)告顯示，截至2017年，全球共有約3690萬(wàn)人被確診為艾滋病病毒感染者，2017年，新增艾滋病毒感染者180萬(wàn)人，但全球現(xiàn)在至少940萬(wàn)艾滋病毒感染者不知道自己的感染狀況。

針對(duì)我國(guó)艾滋病疫情的特點(diǎn)，廣州市第八人民醫(yī)院感染病科主任蔡衛(wèi)平向21新健康解釋說(shuō)：“艾滋病90%左右為性傳播，其中**傳播比例非常高，而且傳播風(fēng)險(xiǎn)比異性更大，之前對(duì)其采取得措施是行為干預(yù)，做同伴教育，但他們知行不合一，在教育后采取保護(hù)措施的比例依然很低，所以在這種基礎(chǔ)上會(huì)采取一些新預(yù)防策略?！?

當(dāng)下預(yù)防策略主要分兩類，一是行為干預(yù)，包括伴侶教育、針具交換、推廣安全套使用等。另一類是生物醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，包括包皮環(huán)切、性病治療、母嬰阻斷(其中最主要的是抗病毒治療即藥物治療)，抗病毒治療作為一種行之有效的預(yù)防方式產(chǎn)生了三個(gè)新的理念：治療即預(yù)防(TasP)、暴露前預(yù)防(PrEP)、暴露后預(yù)防(PEP)。世界衛(wèi)生組織《為預(yù)防艾滋病毒感染采取暴露后預(yù)防治療》中指出，如果在可能出現(xiàn)艾滋病毒感染暴露后及時(shí)開(kāi)始HIV暴露后預(yù)防治療，可降低艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá)89%。

01

堪稱“后悔藥”的暴露后預(yù)防

《我國(guó)HIV暴露后藥物預(yù)防可行性現(xiàn)狀研究》由人民衛(wèi)生出版社主導(dǎo)、吉利德科學(xué)支持，研究覆蓋全國(guó)10個(gè)城市約2000名艾滋病感染高危人群，調(diào)查對(duì)象包括五類人群，分別為**者(MSM)、女性性工作者、艾滋病感染者的陰性配偶、嫖客、新型使用者。

暴露后預(yù)防(Post-exposure Prophylaxis，簡(jiǎn)稱PEP)，是指發(fā)生可能感染艾滋病的高危行為后(即暴露)及時(shí)使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，預(yù)防HIV感染。PEP比較好在暴露后2小時(shí)內(nèi), 最晚不超過(guò)72小時(shí)開(kāi)展，連續(xù)服藥28天。

暴露后預(yù)防通常又分兩類，職業(yè)暴露后預(yù)防及非職業(yè)暴露后預(yù)防，是指那些可能通過(guò)、注射吸毒或其他職業(yè)或非職業(yè)行為接觸HIV暴露源的個(gè)體。

世界衛(wèi)生組織《為預(yù)防艾滋病毒感染采取暴露后預(yù)防治療》中指出，如果在可能出現(xiàn)艾滋病毒感染暴露后及時(shí)開(kāi)始HIV暴露后預(yù)防治療，可降低艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá)89%。

該項(xiàng)研究調(diào)查的MSM人群中近6個(gè)月的**其中行為方式，占比達(dá)到69.9%;行為的性質(zhì)商業(yè)占5.1%，臨時(shí)占44.2%;另外這個(gè)群體17.9%的人有異性。這個(gè)群體中有7.9%的人曾經(jīng)吸過(guò)毒，5.1%的人有性病史，18.4%的人從未做過(guò)HIV檢測(cè)。

對(duì)于非職業(yè)暴露后預(yù)防的知曉情況，**者知曉程度高達(dá)72.3%，但是在女性性工作者中只占15%。對(duì)此，人民衛(wèi)生出版社負(fù)責(zé)人王麗艷認(rèn)為知曉程度跟群體受教育程度有關(guān)，在**者中有接近70%的人是大專及以上學(xué)歷，女性性工作者里有不到21%的人是高中以上學(xué)歷。

與高知曉程度相對(duì)的是高使用意愿，調(diào)查顯示，**者中知曉非職業(yè)暴露后預(yù)防的，有89.1%的人有使用意愿，不知曉非職業(yè)暴露后預(yù)防的人有65.5%有使用意愿。女性性工作中知曉非職業(yè)暴露后預(yù)防有58.3%有使用意愿，不知曉非職業(yè)暴露后預(yù)防的人有40%有使用意愿。使用意愿與知曉與否有關(guān)。

艾滋病高危人群體期待獲取藥物的地點(diǎn)大多集中在疾控中心、醫(yī)院，對(duì)于**者，他們還希望在工作組獲取。

目前非職業(yè)暴露后預(yù)防的藥物供給主要有三個(gè)途徑：

一是直接由醫(yī)院備藥，如果醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展較為全面的暴露后阻斷用藥服務(wù)，藥物直接在醫(yī)院中進(jìn)行儲(chǔ)備。

二是合作藥房途徑，由于**等原因，暴露后阻斷用藥直接進(jìn)醫(yī)院有困難，則通過(guò)醫(yī)生開(kāi)具處方，高危人群可通過(guò)處方在合作藥房處自費(fèi)購(gòu)藥。

三是異地轉(zhuǎn)介，部分地市尚無(wú)開(kāi)展暴露后阻斷用藥服務(wù)，如遇到求診者，進(jìn)行評(píng)估后，如需用藥，則轉(zhuǎn)介至其它城市。目前非職業(yè)暴露后預(yù)防基本流程為，病例問(wèn)詢——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——(簽署知情同意書(shū)——系列檢查)——開(kāi)具處方——取藥。

調(diào)查對(duì)象中有15例曾經(jīng)使用過(guò)PEP的**者，他們藥品獲取途徑主要是醫(yī)院，價(jià)格多數(shù)在1500-3000元和3000-5000元，除了3人沒(méi)有堅(jiān)持用藥外，其他人都能堅(jiān)持服用28天，但還是會(huì)有惡心、嘔吐等副作用。

目前，國(guó)際上已經(jīng)開(kāi)展了大量暴露后預(yù)防研究和臨床實(shí)踐，世界衛(wèi)生組織、美國(guó)、歐盟等已經(jīng)出版眾多暴露后預(yù)防用藥指南，其中2018年國(guó)際抗病毒學(xué)會(huì)美國(guó)分會(huì)(IAS-USA)抗病毒治療指南、2018年美國(guó)疾病控制中心(疾控中心)非職業(yè)暴露后預(yù)防指南、2018年世界衛(wèi)生組織指南和2017年歐洲艾滋病臨床學(xué)會(huì)(EACS)指南均推薦PEP作為HIV預(yù)防重要措施。

在我國(guó)，非職業(yè)暴露后預(yù)防尚未大范圍開(kāi)展，普通大眾對(duì)暴露后預(yù)防知識(shí)缺乏了解。非職業(yè)暴露后預(yù)防推廣過(guò)程中也是困難重重。

從國(guó)家層面來(lái)說(shuō)，目前還沒(méi)有一個(gè)完整的暴露后阻斷用藥相關(guān)指南，也沒(méi)有相關(guān)配套支持**。醫(yī)院層面包括醫(yī)療上的**，藥占比的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員的配置等。在藥品層面，我們目前藥品可及性差，價(jià)格過(guò)高，存在副作用。

用藥者層面，宣教不到位，常錯(cuò)過(guò)最佳服用時(shí)間，藥品濫用而導(dǎo)致的耐藥性風(fēng)險(xiǎn)，高危行為的去抑止化(服藥后高危行為增多)，隱私保護(hù)等。此外，非職業(yè)暴露后預(yù)防推廣也可能產(chǎn)生艾滋病病人的套利(倒賣藥品給需求者)，恐艾者搶藥，藥店管理混亂的影響藥品流通等。

02

我國(guó)艾滋病防治現(xiàn)狀

多年來(lái)，在中國(guó)政府、各界機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生工作者等多方共同努力下，艾滋病防治工作已初見(jiàn)成效：輸血傳播基本阻斷、注射吸毒傳播和母嬰傳播得到有效控制、抗病毒治療工作取得明顯成效、治療人數(shù)不斷增加。

但是，我國(guó)艾滋病流行趨勢(shì)依然嚴(yán)峻，艾滋病防治工作仍然面臨諸多挑戰(zhàn)?！敖刂?018年底，我國(guó)估計(jì)存活艾滋病感染者125萬(wàn)，全人群感染率約為萬(wàn)分之九，新發(fā)感染者8萬(wàn)左右。發(fā)現(xiàn)的大概85萬(wàn)，沒(méi)發(fā)現(xiàn)的40萬(wàn)，這是我們的一塊心病，所以要主動(dòng)監(jiān)測(cè)，因?yàn)閺母腥镜桨l(fā)病大概10年時(shí)間，如果到發(fā)病再監(jiān)測(cè)就太晚了，也錯(cuò)過(guò)預(yù)防得最佳時(shí)機(jī)?！辈绦l(wèi)平說(shuō)。

針對(duì)我國(guó)艾滋病疫情的特點(diǎn)，蔡衛(wèi)平說(shuō)，90%左右為性傳播，其中**傳播比例非常高，而且傳播風(fēng)險(xiǎn)比異性更大，之前對(duì)其采取得措施是行為干預(yù)，做同伴教育，但他們知行不合一，在教育后采取保護(hù)措施的比例依然很低，所以在這種基礎(chǔ)上會(huì)采取一些新預(yù)防策略。

03

試點(diǎn)中的暴露前預(yù)防

“近幾年有人提出在暴露前吃藥效果會(huì)不會(huì)更好，提出這個(gè)理念后做了一系列實(shí)驗(yàn)，最后發(fā)現(xiàn)提前吃藥效果會(huì)更好，這就有了另外一個(gè)概念叫暴露前預(yù)防?！辈绦l(wèi)平說(shuō)。

暴露前預(yù)防最早證實(shí)有效是在舊金山，舊金山是美國(guó)數(shù)量最高的一個(gè)地區(qū)，從2006年的常規(guī)檢測(cè)到2010年使用治療即預(yù)防策略，開(kāi)始大量治療病人，2012年他們批準(zhǔn)暴露前預(yù)防作為適應(yīng)癥，2013年啟動(dòng)快速抗病毒治療，一發(fā)現(xiàn)就治療。新發(fā)感染在2012年之后就出現(xiàn)一個(gè)比較明顯的回落，暴露前預(yù)防對(duì)他們的新發(fā)感染降低起到一個(gè)非常重要的作用。

暴露前預(yù)防效果雖好，其普及之路卻并非一帆風(fēng)順。蔡衛(wèi)平首先提到了高危個(gè)體對(duì)于暴露前預(yù)防的態(tài)度，“提前吃藥，在暴露時(shí)身體里有藥物，效果會(huì)更好，但關(guān)鍵問(wèn)題是暴露前預(yù)防很多人不接受，不接受的原因是不知道自己什么時(shí)候會(huì)暴露，就是很多高危行為是無(wú)意識(shí)無(wú)預(yù)謀的，藥物要發(fā)揮作用要兩個(gè)小時(shí)，所以暴露前預(yù)防起碼要提前兩個(gè)小時(shí)吃，要提前兩個(gè)小時(shí)以上去預(yù)知會(huì)發(fā)生的事情是比較難的。”

在這種情況下，那些可能經(jīng)常發(fā)生高危行為的人群就成了暴露前預(yù)防的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，但在服藥時(shí)間上存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)每天吃藥，也有人認(rèn)為一周吃兩三次藥就能維持藥效在一定水平。

蔡衛(wèi)平還認(rèn)為暴露前預(yù)防在減少新發(fā)感染方面具有實(shí)際作用，“這個(gè)是這幾年越來(lái)越多的研究去證實(shí)的作用，歐美以及世界衛(wèi)生組織都開(kāi)始推薦，對(duì)于高危險(xiǎn)人群可以進(jìn)行暴露前用藥，高危人群主要包括這幾類，一類是性活躍的**群體，因?yàn)?*使用安全套的比例很低，二是靜脈吸毒群體，還有一個(gè)是單陽(yáng)家庭，就是夫妻雙方一個(gè)陽(yáng)一個(gè)陰，特別是他有生育需求時(shí)用暴露前預(yù)防可以讓他自然受孕，就是說(shuō)不一定要做人工受孕了?！?

世界衛(wèi)生組織此前提出一個(gè)U=U的口號(hào)，即病毒學(xué)持續(xù)檢測(cè)不到(Undetectable)=不具有傳染性(Untransmission)，只要陽(yáng)性一方檢測(cè)不到病毒，就不會(huì)傳染，這個(gè)檢測(cè)不到不是指偶爾檢測(cè)不到，而是一直檢測(cè)不到。

暴露前預(yù)防現(xiàn)在已經(jīng)受到越來(lái)越多國(guó)家的批準(zhǔn)，2012年在美國(guó)被批準(zhǔn)為適應(yīng)癥后，越來(lái)越受到廣泛認(rèn)可，2015年世界衛(wèi)生組織也提出暴露前預(yù)防這個(gè)概念，強(qiáng)烈推薦對(duì)那些風(fēng)險(xiǎn)較高的人群可以提供暴露前預(yù)防的藥物，這個(gè)需求量很大。但中國(guó)目前還沒(méi)有把暴露前預(yù)防批準(zhǔn)作為適應(yīng)癥。

談及中國(guó)沒(méi)有批準(zhǔn)暴露前預(yù)防作為適應(yīng)癥的原因，中國(guó)預(yù)防性病艾滋病基金會(huì)理事長(zhǎng)孫新華解釋說(shuō)：“每一個(gè)藥都是有適應(yīng)癥的，你在申報(bào)的時(shí)候必須要寫(xiě)進(jìn)去，醫(yī)生只能根據(jù)它的功能給病人開(kāi)藥。但是這就產(chǎn)生一個(gè)障礙，因?yàn)樗潜┞肚埃凑赵瓉?lái)的原則，他是不該用藥的，只是個(gè)預(yù)防措施。自己買的話是個(gè)人行為，但是醫(yī)生開(kāi)的話他就有這方面的問(wèn)題了。再者我們國(guó)家要批準(zhǔn)一個(gè)藥要有一定證據(jù)，所以我們現(xiàn)在正在做試點(diǎn)，拿出證據(jù)就好辦了?！?

蔡衛(wèi)平對(duì)此認(rèn)為“這是個(gè)新生事物，我們?cè)谂?，很多部門在向藥監(jiān)局反映，但最后什么時(shí)候批，能不能批我們也還不清楚，應(yīng)該持一個(gè)比較積極的態(tài)度。最主要的是，在中國(guó)沒(méi)有做過(guò)一個(gè)大樣本研究，就是你要說(shuō)服藥監(jiān)局，你必須說(shuō)中國(guó)人做它也能得到一個(gè)同樣的效果，那它可能就會(huì)批準(zhǔn)，要不然你拿國(guó)外的那些數(shù)據(jù)比較難說(shuō)服它。”

中國(guó)性活躍的**者數(shù)量約為820萬(wàn)左右，其中高風(fēng)險(xiǎn)占比30%約250萬(wàn)人，已經(jīng)感染HIV的占10%約25萬(wàn)人，除掉這10%，剩下的90%約225萬(wàn)都適合用暴露前預(yù)防?？偟膩?lái)看，我國(guó)HIV新發(fā)感染率高且感染率增速快，尤其是**者成為防控重點(diǎn)，高效的預(yù)防措施，就是生物的預(yù)防在全世界都開(kāi)始擴(kuò)大，包括對(duì)陽(yáng)性人群的治療，這種治療有效減少艾滋病毒傳播，即是治療即預(yù)防。

暴露后預(yù)防包括近幾年開(kāi)始推的暴露前預(yù)防都會(huì)在這方面起到非常大的一個(gè)作用。這也是防護(hù)策略的一些轉(zhuǎn)變，國(guó)家也應(yīng)該制定一些符合我國(guó)特點(diǎn)的預(yù)防策略，控制HIV的流行。特別是在國(guó)際上行之有效的方法，對(duì)不同人群采取不同方法，這些也是中國(guó)需要去做的。

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