近日，一項名為《我國HIV暴露后藥物預防可行性現狀研究》階段性成果公布，主要討論了非職業(yè)暴露后藥物預防現狀。暴露即是指發(fā)生可能感染艾滋病的高危。什么是高危?高危就是指易引起艾滋病病毒感染的行為，就是指與別人發(fā)生體液交換的行為，包括沒有保護的、多個等。

根據聯合國在世界艾滋病日發(fā)布的報告顯示，截至2017年，全球共有約3690萬人被確診為艾滋病病毒感染者，2017年，新增艾滋病毒感染者180萬人，但全球現在至少940萬艾滋病毒感染者不知道自己的感染狀況。

針對我國艾滋病疫情的特點，廣州市第八人民醫(yī)院感染病科主任蔡衛(wèi)平向21新健康解釋說：“艾滋病90%左右為性傳播，其中**傳播比例非常高，而且傳播風險比異性更大，之前對其采取得措施是行為干預，做同伴教育，但他們知行不合一，在教育后采取保護措施的比例依然很低，所以在這種基礎上會采取一些新預防策略?！?

當下預防策略主要分兩類，一是行為干預，包括伴侶教育、針具交換、推廣安全套使用等。另一類是生物醫(yī)學干預措施，包括包皮環(huán)切、性病治療、母嬰阻斷(其中最主要的是抗病毒治療即藥物治療)，抗病毒治療作為一種行之有效的預防方式產生了三個新的理念：治療即預防(TasP)、暴露前預防(PrEP)、暴露后預防(PEP)。世界衛(wèi)生組織《為預防艾滋病毒感染采取暴露后預防治療》中指出，如果在可能出現艾滋病毒感染暴露后及時開始HIV暴露后預防治療，可降低艾滋病感染風險達89%。

01

堪稱“后悔藥”的暴露后預防

《我國HIV暴露后藥物預防可行性現狀研究》由人民衛(wèi)生出版社主導、吉利德科學支持，研究覆蓋全國10個城市約2000名艾滋病感染高危人群，調查對象包括五類人群，分別為**者(MSM)、女性性工作者、艾滋病感染者的陰性配偶、嫖客、新型使用者。

暴露后預防(Post-exposure Prophylaxis，簡稱PEP)，是指發(fā)生可能感染艾滋病的高危行為后(即暴露)及時使用抗反轉錄病毒藥物治療，預防HIV感染。PEP比較好在暴露后2小時內, 最晚不超過72小時開展，連續(xù)服藥28天。

暴露后預防通常又分兩類，職業(yè)暴露后預防及非職業(yè)暴露后預防，是指那些可能通過、注射吸毒或其他職業(yè)或非職業(yè)行為接觸HIV暴露源的個體。

世界衛(wèi)生組織《為預防艾滋病毒感染采取暴露后預防治療》中指出，如果在可能出現艾滋病毒感染暴露后及時開始HIV暴露后預防治療，可降低艾滋病感染風險達89%。

該項研究調查的MSM人群中近6個月的**其中行為方式，占比達到69.9%;行為的性質商業(yè)占5.1%，臨時占44.2%;另外這個群體17.9%的人有異性。這個群體中有7.9%的人曾經吸過毒，5.1%的人有性病史，18.4%的人從未做過HIV檢測。

對于非職業(yè)暴露后預防的知曉情況，**者知曉程度高達72.3%，但是在女性性工作者中只占15%。對此，人民衛(wèi)生出版社負責人王麗艷認為知曉程度跟群體受教育程度有關，在**者中有接近70%的人是大專及以上學歷，女性性工作者里有不到21%的人是高中以上學歷。

與高知曉程度相對的是高使用意愿，調查顯示，**者中知曉非職業(yè)暴露后預防的，有89.1%的人有使用意愿，不知曉非職業(yè)暴露后預防的人有65.5%有使用意愿。女性性工作中知曉非職業(yè)暴露后預防有58.3%有使用意愿，不知曉非職業(yè)暴露后預防的人有40%有使用意愿。使用意愿與知曉與否有關。

艾滋病高危人群體期待獲取藥物的地點大多集中在疾控中心、醫(yī)院，對于**者，他們還希望在工作組獲取。

目前非職業(yè)暴露后預防的藥物供給主要有三個途徑：

一是直接由醫(yī)院備藥，如果醫(yī)院已經開展較為全面的暴露后阻斷用藥服務，藥物直接在醫(yī)院中進行儲備。

二是合作藥房途徑，由于**等原因，暴露后阻斷用藥直接進醫(yī)院有困難，則通過醫(yī)生開具處方，高危人群可通過處方在合作藥房處自費購藥。

三是異地轉介，部分地市尚無開展暴露后阻斷用藥服務，如遇到求診者，進行評估后，如需用藥，則轉介至其它城市。目前非職業(yè)暴露后預防基本流程為，病例問詢——風險評估——(簽署知情同意書——系列檢查)——開具處方——取藥。

調查對象中有15例曾經使用過PEP的**者，他們藥品獲取途徑主要是醫(yī)院，價格多數在1500-3000元和3000-5000元，除了3人沒有堅持用藥外，其他人都能堅持服用28天，但還是會有惡心、嘔吐等副作用。

目前，國際上已經開展了大量暴露后預防研究和臨床實踐，世界衛(wèi)生組織、美國、歐盟等已經出版眾多暴露后預防用藥指南，其中2018年國際抗病毒學會美國分會(IAS-USA)抗病毒治療指南、2018年美國疾病控制中心(疾控中心)非職業(yè)暴露后預防指南、2018年世界衛(wèi)生組織指南和2017年歐洲艾滋病臨床學會(EACS)指南均推薦PEP作為HIV預防重要措施。

在我國，非職業(yè)暴露后預防尚未大范圍開展，普通大眾對暴露后預防知識缺乏了解。非職業(yè)暴露后預防推廣過程中也是困難重重。

從國家層面來說，目前還沒有一個完整的暴露后阻斷用藥相關指南，也沒有相關配套支持**。醫(yī)院層面包括醫(yī)療上的**，藥占比的問題，醫(yī)務人員的配置等。在藥品層面，我們目前藥品可及性差，價格過高，存在副作用。

用藥者層面，宣教不到位，常錯過最佳服用時間，藥品濫用而導致的耐藥性風險，高危行為的去抑止化(服藥后高危行為增多)，隱私保護等。此外，非職業(yè)暴露后預防推廣也可能產生艾滋病病人的套利(倒賣藥品給需求者)，恐艾者搶藥，藥店管理混亂的影響藥品流通等。

02

我國艾滋病防治現狀

多年來，在中國政府、各界機構以及醫(yī)療衛(wèi)生工作者等多方共同努力下，艾滋病防治工作已初見成效：輸血傳播基本阻斷、注射吸毒傳播和母嬰傳播得到有效控制、抗病毒治療工作取得明顯成效、治療人數不斷增加。

但是，我國艾滋病流行趨勢依然嚴峻，艾滋病防治工作仍然面臨諸多挑戰(zhàn)?！敖刂?018年底，我國估計存活艾滋病感染者125萬，全人群感染率約為萬分之九，新發(fā)感染者8萬左右。發(fā)現的大概85萬，沒發(fā)現的40萬，這是我們的一塊心病，所以要主動監(jiān)測，因為從感染到發(fā)病大概10年時間，如果到發(fā)病再監(jiān)測就太晚了，也錯過預防得最佳時機?！辈绦l(wèi)平說。

針對我國艾滋病疫情的特點，蔡衛(wèi)平說，90%左右為性傳播，其中**傳播比例非常高，而且傳播風險比異性更大，之前對其采取得措施是行為干預，做同伴教育，但他們知行不合一，在教育后采取保護措施的比例依然很低，所以在這種基礎上會采取一些新預防策略。

03

試點中的暴露前預防

“近幾年有人提出在暴露前吃藥效果會不會更好，提出這個理念后做了一系列實驗，最后發(fā)現提前吃藥效果會更好，這就有了另外一個概念叫暴露前預防?！辈绦l(wèi)平說。

暴露前預防最早證實有效是在舊金山，舊金山是美國數量最高的一個地區(qū)，從2006年的常規(guī)檢測到2010年使用治療即預防策略，開始大量治療病人，2012年他們批準暴露前預防作為適應癥，2013年啟動快速抗病毒治療，一發(fā)現就治療。新發(fā)感染在2012年之后就出現一個比較明顯的回落，暴露前預防對他們的新發(fā)感染降低起到一個非常重要的作用。

暴露前預防效果雖好，其普及之路卻并非一帆風順。蔡衛(wèi)平首先提到了高危個體對于暴露前預防的態(tài)度，“提前吃藥，在暴露時身體里有藥物，效果會更好，但關鍵問題是暴露前預防很多人不接受，不接受的原因是不知道自己什么時候會暴露，就是很多高危行為是無意識無預謀的，藥物要發(fā)揮作用要兩個小時，所以暴露前預防起碼要提前兩個小時吃，要提前兩個小時以上去預知會發(fā)生的事情是比較難的。”

在這種情況下，那些可能經常發(fā)生高危行為的人群就成了暴露前預防的重點關注對象，但在服藥時間上存在爭議，有人認為應當每天吃藥，也有人認為一周吃兩三次藥就能維持藥效在一定水平。

蔡衛(wèi)平還認為暴露前預防在減少新發(fā)感染方面具有實際作用，“這個是這幾年越來越多的研究去證實的作用，歐美以及世界衛(wèi)生組織都開始推薦，對于高危險人群可以進行暴露前用藥，高危人群主要包括這幾類，一類是性活躍的**群體，因為**使用安全套的比例很低，二是靜脈吸毒群體，還有一個是單陽家庭，就是夫妻雙方一個陽一個陰，特別是他有生育需求時用暴露前預防可以讓他自然受孕，就是說不一定要做人工受孕了?！?

世界衛(wèi)生組織此前提出一個U=U的口號，即病毒學持續(xù)檢測不到(Undetectable)=不具有傳染性(Untransmission)，只要陽性一方檢測不到病毒，就不會傳染，這個檢測不到不是指偶爾檢測不到，而是一直檢測不到。

暴露前預防現在已經受到越來越多國家的批準，2012年在美國被批準為適應癥后，越來越受到廣泛認可，2015年世界衛(wèi)生組織也提出暴露前預防這個概念，強烈推薦對那些風險較高的人群可以提供暴露前預防的藥物，這個需求量很大。但中國目前還沒有把暴露前預防批準作為適應癥。

談及中國沒有批準暴露前預防作為適應癥的原因，中國預防性病艾滋病基金會理事長孫新華解釋說：“每一個藥都是有適應癥的，你在申報的時候必須要寫進去，醫(yī)生只能根據它的功能給病人開藥。但是這就產生一個障礙，因為他是暴露前，按照原來的原則，他是不該用藥的，只是個預防措施。自己買的話是個人行為，但是醫(yī)生開的話他就有這方面的問題了。再者我們國家要批準一個藥要有一定證據，所以我們現在正在做試點，拿出證據就好辦了?！?

蔡衛(wèi)平對此認為“這是個新生事物，我們在努力，很多部門在向藥監(jiān)局反映，但最后什么時候批，能不能批我們也還不清楚，應該持一個比較積極的態(tài)度。最主要的是，在中國沒有做過一個大樣本研究，就是你要說服藥監(jiān)局，你必須說中國人做它也能得到一個同樣的效果，那它可能就會批準，要不然你拿國外的那些數據比較難說服它?！?

中國性活躍的**者數量約為820萬左右，其中高風險占比30%約250萬人，已經感染HIV的占10%約25萬人，除掉這10%，剩下的90%約225萬都適合用暴露前預防?？偟膩砜?，我國HIV新發(fā)感染率高且感染率增速快，尤其是**者成為防控重點，高效的預防措施，就是生物的預防在全世界都開始擴大，包括對陽性人群的治療，這種治療有效減少艾滋病毒傳播，即是治療即預防。

暴露后預防包括近幾年開始推的暴露前預防都會在這方面起到非常大的一個作用。這也是防護策略的一些轉變，國家也應該制定一些符合我國特點的預防策略，控制HIV的流行。特別是在國際上行之有效的方法，對不同人群采取不同方法，這些也是中國需要去做的。

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