8月6日下午，上海天佑醫(yī)院文明專業(yè)服務(wù)“百日競賽”活動暨醫(yī)療文書書寫比賽終于揭曉。內(nèi)分泌科王坤偉等6名醫(yī)師的門診病歷，康復(fù)科熊玢等6名醫(yī)師歸檔病歷。
   專業(yè)服務(wù)從寫病歷抓起 病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)師基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是防范醫(yī)療危險的關(guān)鍵依據(jù)。
 


 上海天佑醫(yī)院一直重視病歷書寫規(guī)范和病案質(zhì)量管理，把病歷書寫作為“開展專業(yè)服務(wù)活動”一個重要組成部分，通過樹立典型，表彰先進(jìn)，提高臨床醫(yī)師的法律意識、危險防范意識，提高病歷書寫水平，減少醫(yī)療問題的發(fā)生，保障患者靠譜。  讓規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)深入人心 從年初開始，全院深入發(fā)動，制定標(biāo)準(zhǔn)，廣泛宣傳，做到臨床醫(yī)師人人知曉，人人重視。為讓標(biāo)準(zhǔn)深入人心，醫(yī)務(wù)科還每月組織專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)，各科室組織病歷自查自糾和整改，于6月份舉辦了病歷書寫質(zhì)量現(xiàn)場評比活動，從臨床科室抽調(diào)26位專業(yè)醫(yī)生作為指導(dǎo)醫(yī)生參加評審，姜平副院長主持，蔡劍飛院長親手動員并提出要求。通過以評促提高，天佑醫(yī)院的醫(yī)療文書占比大幅提升，寫好每一份專業(yè)病歷成為臨床醫(yī)師的自覺行為和職業(yè)習(xí)慣。
 
 這次病歷書寫比賽采取科室內(nèi)部評比推薦和醫(yī)生評定相結(jié)合的辦法進(jìn)行。嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《上海地區(qū)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)院《住院病歷書寫規(guī)程》、《電子病歷正確使用復(fù)制和粘貼規(guī)程》等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。評比的核心與上海市病歷質(zhì)控檢查核心要求及JCI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)一致。
 
  讓每一份病歷都經(jīng)得起檢驗(yàn) 本著好中選優(yōu)，優(yōu)中選精的原則，評審醫(yī)生們嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評分，較終內(nèi)分泌科王坤偉等6名醫(yī)師的門診病歷，康復(fù)科熊玢等6名醫(yī)師歸檔病歷。