日前，由健康報(bào)社主辦的“推進(jìn)基層醫(yī)療提質(zhì)增效 提升慢病管理能力建設(shè)——內(nèi)分泌代謝科體重管理項(xiàng)目”走進(jìn)福建省廈門(mén)市。多位內(nèi)分泌領(lǐng)域?qū)＜引R聚，圍繞健康體重管理的新模式與實(shí)施路徑展開(kāi)深入探討，分享多學(xué)科協(xié)作、標(biāo)準(zhǔn)化診療與全程化管理的前沿經(jīng)驗(yàn)。

為健康體重管理提供廈門(mén)經(jīng)驗(yàn)

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長(zhǎng)尹震宇在致辭中表示，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，將健康體重管理納入慢病管理的體系，推動(dòng)肥胖癥診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展?！皹?gòu)建全鏈條、多層級(jí)、中西醫(yī)并重的健康體重管理體系迫在眉睫?！币鹩畋硎荆】刁w重管理不是單一環(huán)節(jié)的任務(wù)，而是一個(gè)貫穿預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)一體化、全生命周期的系統(tǒng)工程。廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院近年來(lái)積極探索內(nèi)科與外科協(xié)同、中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的多學(xué)科整合模式，健康體重管理聯(lián)合門(mén)診整合了內(nèi)分泌科、胃腸外科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、康復(fù)科等資源，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)科在膳食評(píng)估、代謝調(diào)理與行為干預(yù)中的專(zhuān)業(yè)作用，為患者提供個(gè)性化的健康管理方案。

尹震宇介紹，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)動(dòng)協(xié)作，通過(guò)建立基層篩查評(píng)估、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的服務(wù)機(jī)制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升健康體重管理服務(wù)的連續(xù)性與協(xié)同性，真正實(shí)現(xiàn)重心下移、關(guān)口前移，構(gòu)建覆蓋全生命周期的健康管理網(wǎng)絡(luò)。

“隨著人工智能、大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)的發(fā)展，健康體重管理正迎來(lái)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要機(jī)遇，通過(guò)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑，推廣智能化的健康管理工具、遠(yuǎn)程會(huì)診與教育培訓(xùn)，我們能夠更高效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，提升服務(wù)可及性與同質(zhì)化的水平?！币鹩畋硎荆瑥B門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院將依托廈門(mén)大學(xué)科研平臺(tái)，加強(qiáng)健康體重管理相關(guān)的臨床研究與科研成果轉(zhuǎn)化，推動(dòng)建立區(qū)域性的健康體重管理數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系，努力為全國(guó)健康體重管理項(xiàng)目提供可復(fù)制、可推廣的廈門(mén)經(jīng)驗(yàn)。

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)王少杰介紹了廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院健康體重管理中心建設(shè)情況。據(jù)介紹，該院設(shè)立由分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的健康體重管理領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)內(nèi)分泌代謝科、胃腸外科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、針灸科、護(hù)理部、信息科等多部門(mén)資源，明確健康體重管理中心負(fù)責(zé)人及各成員部門(mén)職責(zé)，建立高效的決策與執(zhí)行機(jī)制。

該院健康體重管理中心專(zhuān)業(yè)設(shè)備齊全，中心配置的門(mén)診，有專(zhuān)用的辦公區(qū)域、診療區(qū)域，并配備有相應(yīng)的設(shè)備和措施。在人員方面，健康體重管理中心已經(jīng)組建了一支覆蓋健康體重管理全鏈條、多學(xué)科協(xié)作的高水平專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。技術(shù)體系成熟，深度融合了多學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展“一站式”MDT(多學(xué)科協(xié)作)的服務(wù)，通過(guò)集中設(shè)置、資源整合，實(shí)現(xiàn)“一號(hào)通、診多科”協(xié)同的高效健康體重管理中心的MDT模式。

王少杰介紹，該院健康體重管理中心建立“4階12步”的診療方案：第一個(gè)階段是建檔，對(duì)患者進(jìn)行多維度的評(píng)估，形成初步的診斷;第二階段是設(shè)立個(gè)性化的目標(biāo)，生成聯(lián)合處方;第三個(gè)階段是實(shí)施干預(yù)，院內(nèi)強(qiáng)化治療，院外長(zhǎng)期執(zhí)行、遠(yuǎn)程督導(dǎo);第四階段是定制隨訪調(diào)整方案，形成閉環(huán)的管理。

該院健康體重管理中心明確雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于復(fù)雜病例(如重度肥胖、嚴(yán)重合并癥、需手術(shù)治療評(píng)估者)，基層門(mén)診可便捷轉(zhuǎn)診至該院;而對(duì)于病情穩(wěn)定、處于長(zhǎng)期生活方式干預(yù)和維持期的患者，該院則通過(guò)規(guī)范化的轉(zhuǎn)診流程，引導(dǎo)其回到熟悉的社區(qū)門(mén)診進(jìn)行持續(xù)管理，形成“急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的格局。

精準(zhǔn)化服務(wù)滿(mǎn)足不同群體健康需求

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌代謝性疾病科行政主任、主任醫(yī)師陳小敏就健康體重管理中心藥物治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享。陳小敏表示，肥胖癥已被公認(rèn)為一種危及全身健康的慢性、復(fù)發(fā)性、漸進(jìn)性疾病。其診療過(guò)程中最棘手的挑戰(zhàn)之一就是體重反彈。肥胖不僅體現(xiàn)為體重?cái)?shù)字增加，更會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能損害、心理及性功能障礙，甚至縮短預(yù)期壽命。因此，國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)，肥胖癥必須進(jìn)行長(zhǎng)期管理。

陳小敏表示，藥物治療至今仍是肥胖管理的核心手段。近年來(lái)，以GLP-1受體激動(dòng)劑(胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑)為代表的營(yíng)養(yǎng)激素類(lèi)藥物，如司美格魯肽、替爾泊肽、瑪仕度肽等，為健康體重管理提供了有力工具，平均減重效果可達(dá)10%~25%，療效僅次于代謝手術(shù)。研究顯示，在非糖尿病的超重/肥胖人群中，服用司美格魯肽可實(shí)現(xiàn)平均體重下降15%~17%。

在廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任、主任醫(yī)師丁麗麗主持下，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部副主任、主任藥師杜瑜，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院綜合內(nèi)科主任、主任醫(yī)師陳立剛，廈門(mén)大學(xué)附屬中山院胃腸外科行政副主任、主任醫(yī)師袁思波圍繞規(guī)范建設(shè)健康體重管理中心進(jìn)行討論。

杜瑜表示，隨著生活水平提高，公眾開(kāi)始關(guān)注健康體重管理這樣的高質(zhì)量健康服務(wù)?；颊咭巡辉贊M(mǎn)足于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，需要更專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)。健康體重管理中心MDT團(tuán)隊(duì)中已有醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等，但缺少了藥師，無(wú)疑是一種缺憾，藥師應(yīng)當(dāng)加入其中。

陳立剛表示，健康體重管理應(yīng)從多學(xué)科會(huì)診轉(zhuǎn)向綜合一體化服務(wù)模式，培養(yǎng)具備全面能力的健康管理人員，指導(dǎo)飲食運(yùn)動(dòng)、篩查高血壓與心臟問(wèn)題、處理肝功能異常等，實(shí)現(xiàn)高效、低成本的健康管理與慢病防控。同時(shí)，融合中醫(yī)“治未病”理念，提供舌診、脈診等特色服務(wù)。

袁思波表示，在慢性病全流程管理中，提供標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)性化相結(jié)合的服務(wù)是不可回避的課題。不同人群的需求各異，因此，構(gòu)建多元化的服務(wù)產(chǎn)品體系至關(guān)重要。需要通過(guò)差異化和個(gè)性化的服務(wù)，來(lái)滿(mǎn)足不同群體的健康需求，這是體系建設(shè)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師李良輝進(jìn)行重度肥胖減重手術(shù)病例分享?；颊邽?0歲男性，身體質(zhì)量指數(shù)達(dá)40kg/m2，屬重度肥胖，合并2型糖尿病、重度脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停及骨關(guān)節(jié)病變?；颊咴鴩L試多種非手術(shù)療法均告失敗。經(jīng)醫(yī)院多學(xué)科評(píng)估，患者符合手術(shù)推薦指征。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)最終選擇了袖狀胃切除聯(lián)合雙通道手術(shù)。術(shù)后5個(gè)月隨訪，患者體重下降39公斤，BMI從40kg/m2降至29.3kg/m2，由重度肥胖轉(zhuǎn)為輕度肥胖。其合并癥得到顯著改善：停用降糖藥后空腹血糖維持正常，重度脂肪肝完全消失，睡眠質(zhì)量獲得根本性提升。

優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作，提升患者體驗(yàn)

四川省成都市第三人民醫(yī)院肥胖與代謝性疾病中心宣傳干事李琴分享了公立醫(yī)院體重管理宣傳策略。李琴表示，當(dāng)前，肥胖已成為嚴(yán)峻的全民健康挑戰(zhàn)。然而，公眾對(duì)健康體重管理，尤其是對(duì)減重手術(shù)等醫(yī)療手段，仍普遍存在認(rèn)知誤區(qū)。需搭建橋梁，將專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，轉(zhuǎn)化為公眾能夠理解、愿意接受并能夠踐行的健康生活方式。

李琴介紹，該院宣傳工作圍繞“精準(zhǔn)、多元、有溫度”展開(kāi)，具體策略包括構(gòu)建新媒體矩陣，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)引流，建立私域流量池，實(shí)現(xiàn)高效轉(zhuǎn)化與管理。通過(guò)官方“企業(yè)微信”連接患者，并進(jìn)行精細(xì)化管理。初次接觸患者即標(biāo)注來(lái)源、BMI、手術(shù)意愿等信息，進(jìn)行長(zhǎng)期、個(gè)性化的跟進(jìn)。積極開(kāi)展“五進(jìn)”(進(jìn)機(jī)關(guān)、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)、基層)項(xiàng)目，將健康理念送到群眾身邊。同時(shí)，緊扣“世界肥胖日”等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，組織義診和科普活動(dòng)。

在廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任、主任醫(yī)師張翼耀的主持下，圍繞如何優(yōu)化健康體重管理多學(xué)科之間的協(xié)作，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師何金選，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院胃腸外科副主任、主任醫(yī)師王振發(fā)，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌代謝性疾病科副主任醫(yī)師闕艷艷進(jìn)行討論。

何金選表示，必須建立清晰的組織架構(gòu)，明確各科室的職責(zé)與協(xié)作流程。通過(guò)制度化的溝通機(jī)制，確保決策高效、執(zhí)行有力。減重工作涉及多個(gè)學(xué)科，絕非單一科室能夠獨(dú)立完成，一個(gè)權(quán)責(zé)明晰的架構(gòu)是多學(xué)科協(xié)作能夠順暢運(yùn)行的基石。

王振發(fā)認(rèn)為，在多學(xué)科協(xié)作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注兩個(gè)層面。一是院內(nèi)跨學(xué)科協(xié)作。涉及代謝相關(guān)問(wèn)題的內(nèi)科科室與減重代謝外科之間需緊密配合。二是科室內(nèi)部分工與整合。打破學(xué)科壁壘，強(qiáng)化科內(nèi)協(xié)作。藥物治療與減重手術(shù)并非競(jìng)爭(zhēng)或?qū)α㈥P(guān)系，而應(yīng)形成協(xié)同配合的“組合拳”，共同為實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的減重效果服務(wù)。

闕艷艷表示，健康體重管理涉及的人群多樣，既包括需減重的患者，也包括需增重的群體。因此，在管理團(tuán)隊(duì)中應(yīng)充分尊重并發(fā)揮各學(xué)科的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，確保每位醫(yī)生的地位平等、協(xié)作有序。多學(xué)科協(xié)作門(mén)診便捷性至關(guān)重要，應(yīng)盡量整合資源，優(yōu)化就診流程，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，從而提升患者的整體就醫(yī)體驗(yàn)與滿(mǎn)意度。

會(huì)議舉行了內(nèi)分泌代謝科肥胖診療聯(lián)盟單位的授牌儀式，13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲批成為聯(lián)盟成員單位。

第七批13家聯(lián)盟成員單位名單：