前言

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種病情持續(xù)進(jìn)展的慢疾病，COPD 穩(wěn)定期有急性加重的危險(xiǎn)。以降低急性加重等中長期目標(biāo)為觀察終點(diǎn)的研究，周期都在 6 個(gè)月及以上 。

因此，COPD 穩(wěn)定期的管理就像一場持久戰(zhàn)，關(guān)鍵在于長期持續(xù)、有效地控制病情, 以提升生活質(zhì)量，延長生命。

那么，如何才能打贏這場持久戰(zhàn)呢？

一、重視 COPD 穩(wěn)定期管理

原 COPD 患者多為急性加重頻發(fā)的高危險(xiǎn)患者，但用藥依從性普遍較差：僅 25% 的慢阻肺患者按照醫(yī)囑用藥，42% 患者自行停藥，52.3% 的原慢阻肺患者平時(shí)不用藥，穩(wěn)定期不治療，直到病情嚴(yán)重才求治，導(dǎo)致急性加重危險(xiǎn)增高 ；而原 COPD 患者急性加重期后，僅 30% 的患者進(jìn)入穩(wěn)定期治療，接受穩(wěn)定期治療的患者中，穩(wěn)定期控制藥物的用藥依從性也不理想 。

而良好的穩(wěn)定期管理能夠有效減少急性加重的發(fā)作頻次，重視 COPD 的穩(wěn)定期管理勢在必行。

二、以降低急性加重危險(xiǎn)為 COPD 穩(wěn)定期管理的長期目標(biāo)

慢性阻塞性肺疾病全球倡議 2019（GOLD 2019）指出，COPD 穩(wěn)定期的治療目標(biāo)是減輕癥狀及降低急性加重危險(xiǎn) 。
COPD 患者在急性癥狀控制后，即使進(jìn)入穩(wěn)定期，由于肺功能、免疫功能的降低以及外界各種誘因的影響，仍可能導(dǎo)致反復(fù)急性加重。
ECLIPSE 研究表明，對于頻繁急性加重的 COPD 患者，每年再次急性加重的幾率呈遞增趨勢 ；加拿大的一項(xiàng)隊(duì)列研究也顯示，重度急性加重發(fā)生后 2～3 個(gè)月是復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)期 。
COPD 頻繁急性加重危害巨大。納入 109 例中-重度 COPD 患者、隨訪超過 4 年的前瞻性隊(duì)列研究提示，頻繁急性加重導(dǎo)致患者肺功能明顯下降，加速疾病進(jìn)展 ；另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入 304 例男性穩(wěn)定期 COPD 患者，隨訪 5 年，發(fā)現(xiàn) COPD 患者急性加重次數(shù)越多，死亡率也越高 。
因此對于 COPD，快速緩解癥狀只是短期治療目標(biāo)，以合適的藥物為核心，降低急性加重危險(xiǎn)作為 COPD 穩(wěn)定期的長期管理目標(biāo)更為關(guān)鍵。

三、以 ICS 為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療作為 COPD 穩(wěn)定期管理核心

在 COPD 的穩(wěn)定期，通過減少暴露因素、長期的藥物治療以及主動(dòng)的隨訪都有助降低急性加重危險(xiǎn)，其中以 ICS 為基礎(chǔ)的藥物聯(lián)合治療是 COPD 穩(wěn)定期管理核心。

慢性炎癥導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)改變、小氣道實(shí)質(zhì)狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，從而導(dǎo)致肺泡和小氣道的附著喪失以及肺彈性回縮力的降低，這些改變轉(zhuǎn)而會削弱呼氣時(shí)氣道維持?jǐn)U張的能力，進(jìn)而導(dǎo)致急性加重 [8]，也是 COPD 進(jìn)展的核心機(jī)制。
吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）可減少嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞的數(shù)量，控制 T 淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子誘發(fā)炎癥反應(yīng)；同時(shí)降低氣道上皮細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)的釋放、腺體的分泌及內(nèi)皮細(xì)胞的滲漏，上調(diào)腎上腺素 β2-受體激動(dòng)劑的敏感性，是目前效的消炎藥物 。
對于頻繁急性加重高危險(xiǎn)患者，含 ICS 治療可能是更合適的選擇 。
GOLD 2019 提出，對于伴有急性加重或中-很重度的 COPD 患者，ICS 聯(lián)合 LABA 對于改善肺功能及健康狀況以及減少急性加重比其單一組份更有效 。

四、  打贏持久戰(zhàn)，沙美特羅/氟替松是優(yōu)選

研究顯示，長期規(guī)范使用 ICS/LABA、依從性好的患者重度急性加重危險(xiǎn)減少 44%，死亡率降低近 60%  ；使用足劑量的 ICS/LABA 能更有效改善癥狀和降低急性加重危險(xiǎn)，且不增加肺炎發(fā)生率 ；GLUCOLD 和 SUNSET 研究顯示，撤除 ICS 會加重 COPD 患者氣道炎癥反應(yīng)，引起肺功能下降和增加急性加重危險(xiǎn)，尤其是高水平血 EOS 患者 。
ICS/LABA 制劑沙美特羅/氟替松可廣泛減少支氣管活檢標(biāo)本中的炎性細(xì)胞和標(biāo)志物，明顯降低急性加重危險(xiǎn) 。
與單用沙美特羅相比，沙美特羅/氟替松使用 1 年明顯降低中重度急性加重危險(xiǎn) 35% [19]；原注冊研究顯示治療 24 周，沙美特羅/氟替松較安慰劑明顯降低急性加重危險(xiǎn)達(dá) 39% 。
從靠譜性角度看，ICS 引起的肺炎發(fā)生危險(xiǎn)低于撤用 ICS 導(dǎo)致的中重度急性加重危險(xiǎn) [21]，TORCH 研究也顯示，與單用沙美特羅和安慰劑相比，沙美特羅/氟替松并不明顯增加肺炎相關(guān)死亡危險(xiǎn) 。
綜上所述，沙美特羅/氟替松可降低急性加重危險(xiǎn)，助力打好持久戰(zhàn)，是 COPD 穩(wěn)定期管理的核心用藥。

總結(jié)

明確 COPD 穩(wěn)定期管理目標(biāo)，重視并做好 COPD 穩(wěn)定期的管理，尤其是長期藥物治療，其中，沙美特羅/氟替松降低急性加重危險(xiǎn)有效，可作為 ICS/LABA 聯(lián)合用藥的優(yōu)選。