冬季是慢阻肺患者急性發(fā)作的高發(fā)期。如不及時治療，可能因肺部反復感染而導致呼吸衰竭，而且每發(fā)作一次病情會加重一次。與哮喘不同，慢阻肺是不可逆的，屬于進展性疾病。當出現(xiàn)氣促、咳嗽、咳痰等明顯癥狀時，氣道已發(fā)生不可逆轉的損害。所以治療目標是控制癥狀，減少發(fā)作頻率，消炎和持續(xù)氣管擴張是根本措施。而慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的藥物治療是一個復雜而重要的問題，涉及藥物選擇、適應證、禁忌證、治療反應等方面。

對此濟南哮喘病醫(yī)院的醫(yī)生給我們做了相關知識的介紹：

在2017 年 7 月發(fā)布更新的《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治原醫(yī)生共識》詳細介紹了 AECOPD 治療藥物的選用方法、用藥依據(jù)、注意事項等相關內(nèi)容。

一.支氣管擴張劑

1. AECOPD 治療優(yōu)選的支氣管擴張劑是？

單一的吸入性短效 β2 受體激動劑，或短效 β2 受體激動劑與短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入劑。

其可以改善患者的臨床癥狀和肺功能，而且通過霧化吸入（而不是定量吸入器，MDIs）吸入短效支氣管擴張劑可能更為合適。

通常短效 β2 受體激動劑，如效果不佳，推薦加用短效抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等）。

2. 給藥方式建議

AECOPD 患者常常存在嚴重呼吸困難、運動失調(diào)或感覺遲鈍，所以使用壓力噴霧器（CGNs）給藥更合適。

但 CGNs 由空氣驅動時，可能加重患者的低氧血癥；而由氧氣驅動時，則可能因為吸入氧濃度 (FiO2) 過高導致呼吸控制和 CO2 潴留的發(fā)生，所以應適當關注。

3.  患者接受機械通氣治療時，可通過特殊接合器進行吸入治療。

由于藥物顆?？沙恋碓诤粑鼨C管道內(nèi)，因此所需藥量為正常的 2～4 倍。在有給氧設施情況下，吸入霧化液在 6～8L/min 的氧流量條件下進行。

4. AECOPD 患者該不該維持長效支氣管擴張劑治療？

雖然尚無臨床研究評價長效支氣管擴張劑（包括β2 受體激動劑或抗膽堿能藥物或其聯(lián)合制劑）聯(lián)合，或不聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入在 AECOPD 治療中的作用。

共識仍建議 COPD 患者在急性加重期維持這些藥物治療，或在其出院前盡早開始應用。

二. 茶堿類藥物

1. 茶堿類藥物能不能用于 AECOPD 治療？

由于靜脈使用茶堿類藥物的支氣管擴張作用不及β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，而且存在嚴重副作用危險，2017 年的 GOLD 報告已不建議其用于 AECOPD 的治療。

但考慮到茶堿類藥物除有支氣管擴張作用外，還能改善呼吸肌功能、增加心輸出量、減少肺循環(huán)阻力、興奮核心神經(jīng)系統(tǒng)、解除患者的糖皮質(zhì)激素耐藥或抵抗，并有一定消炎作用等。

2017 版原醫(yī)生共識仍將其列為 AECOPD 患者的二線用藥，推薦用于那些對短效支氣管擴張劑反應不佳或一些較為嚴重的患者。

2. 茶堿類藥物的使用時機及注意事項

當患者使用 β2 受體激動劑及抗膽堿能藥物治療 12～24 h，且病情改善不理想時，可考慮加用茶堿類藥物。

茶堿類藥物的血藥濃度個體差異大，治療窗較窄，建議應用茶堿 24 h 后就監(jiān)測其濃度并對用藥劑量進行適當調(diào)整。

臨床上可以應用低劑量茶堿進行治療，以減少其不好反應。

β2 受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機制、藥代動力學特點均不相同，而且其分別作用于不同大小的氣道。所以，這些藥物聯(lián)用可獲得更大的支氣管舒張作用。

三. 糖皮質(zhì)激素

1. 糖皮質(zhì)激素的給藥途徑

AECOPD 患者全身應用糖皮質(zhì)激素可縮短康復時間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復及治療危險，縮短住院時間；

糖皮質(zhì)激素口服與靜脈給藥相當。因此，優(yōu)先推薦口服潑尼松，而不是靜脈用藥。

2. 糖皮質(zhì)激素的應用

通常，外周血嗜酸粒細胞增高的 AECOPD 患者對糖皮質(zhì)激素治療反應更好，而血嗜酸粒細胞水平低者欠佳；

AECOPD 住院患者宜在應用支氣管擴張劑的基礎上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療；

糖皮質(zhì)激素用于 AECOPD 的較佳療程尚未明確。雖然有研究表明，口服糖皮質(zhì)激素 5 d 的治果與 14 d 相當，而且縮短了住院時間。但世界各地學術團體推薦的劑量和療程仍不統(tǒng)一。

新版共識目前推薦使用潑尼松 30～40 mg/d，療程 9～14 d（圖 1）。

圖 1 AECOPD 應用糖皮質(zhì)激素治療時，不同學術團體的推薦劑量及療程

3. 糖皮質(zhì)激素用藥注意事項

臨床上也可使用布地奈德混懸液霧化吸入替代口服激素治療。霧化吸入布地奈德 8 mg 和全身應用潑尼松龍 40 mg 時的相當。

單純霧化吸入布地奈德不能快速緩解氣流受限，所以用于 AECOPD 時，需聯(lián)合吸入短效支氣管擴張劑。

糖皮質(zhì)激素用于 AECOPD 治療時，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作、失眠、體重增加、焦慮、抑郁癥狀和高血糖等不好反應，應注意監(jiān)測，并避免濫用。

四. 抗菌藥物

誘發(fā) AECOPD 的病原體包括細菌或細菌等，但抗菌藥物在 AECOPD 治療中的應用仍存在爭議。

目前推薦 AECOPD 患者接受抗菌藥物治療的指征包括：

同時出現(xiàn)呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿三種癥狀；

僅出現(xiàn)前述三種癥狀中的兩種，但包括痰液變膿；

需要有創(chuàng)或機械通氣的嚴重急性加重。

其他患者一般不建議應用抗菌藥物。

2017 年的歐洲呼吸學會/美國胸科學會（ERS/ATS）AECOPD 管理指南認為，抗菌藥物治療可降低 AECOPD 治療失敗和早期復發(fā)危險，并建議門診患者使用抗菌藥物（有條件推薦）。

抗菌藥物的應用途徑取決于患者的病情和藥物特點，予以口服治療。推薦療程為 5～7d，特殊情況可適當延長。

點此查看>>> 慢阻肺急性加重，指南教你「抗菌藥物」這么用！

五. 抗病物

不推薦應用抗病物治療 AECOPD。

因為，盡管細菌感染在 AECOPD 的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，但除了流感細菌以外，目前尚未發(fā)現(xiàn)針對 AECOPD 患者其它類型細菌感染的有效藥物。

神經(jīng)氨酸酶控制劑（如奧司他韋和扎那米韋）和金剛烷胺對流感細菌有控制作用。對于流感相關的 AECOPD，可進行經(jīng)驗性抗細菌治療，但需注意用藥時機。一般僅適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間< 2 d，并且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊?。

2011 年版 ERS「下呼吸道感染診治指南」特別指出：對于懷疑流感感染的 AECOPD 患者不推薦經(jīng)驗性抗細菌治療。

六.呼吸興奮劑

AECOPD 患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用通氣時，才可考慮呼吸興奮劑治療。

七. 其他藥物

應在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下，適當補充液體和電解質(zhì)，維持液體和電解質(zhì)平衡；

應注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；

應適當使用祛痰藥，注意痰液引流和排痰治療（如興奮咳嗽、叩擊胸前、引流等方法）；

應注意及時識別并治療患者的伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等）和并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。