哈嘍，大家好！EHRA傳導系統(tǒng)起搏（CSP）操作共識解讀系列又又又和大家見面了！還記得前三期的內(nèi)容嗎？我們講了CSP的定義及分類，并且解讀了HBP和LBBP手術植入的注意事項。本期我們?yōu)榇蠹医庾xCSP手術器械選擇及并發(fā)癥。

手術工具選擇

1 平臺搭建

1)必須連接12導聯(lián)心電圖，比較好使用電生理儀/多導儀，便于觀察各種信號

● Y型連接器或跳線，用來記錄電位和起搏分析

● 強烈建議包含濾波（30–500 Hz）和濾波（0.5–500 Hz）以觀察深度、是否有穿孔、遠期閾值等

● 可調(diào)節(jié)走紙速度和放大振幅的倍數(shù) 可調(diào)節(jié)走紙速度和放大振幅的倍數(shù)

2)如果沒有電生理儀/多導儀，應在起搏分析儀上調(diào)節(jié)更靈敏的振幅（0.05 mV/mm）

2 不同的推薦等級

1)建議：使用12導聯(lián)，理想狀態(tài)下用電生理儀記錄術中ECG信號

2)可能有效：如果沒有電生理儀，使用起搏分析儀+12導聯(lián)心電圖，并且需要顯示出腔內(nèi)信號

3)不建議：如果不能顯示出I II III V1 V5 V6導聯(lián)，不應當行CSP植入

3 臨時起搏等的考慮

1)需要考慮臨時起搏：LBBB患者、寬的交界性逸搏的患者

2)如果考慮植入心房導線，可先將導線放置于RV

3)臨時起搏可以先連接至臨起或起搏分析儀上

4)需要先植入ICD導線：符合ICD適應證的患者，優(yōu)先植入ICD導線

4 主流導線及鞘管方案：

3830+C315平臺搭建

1)指南里面，從術中分析儀連接、操作步驟、植入技巧、影像圖以及示范視頻等，用了詳盡、大量的篇幅描述了無空腔（lumenless）的導線（即3830）以及配套的鞘管（即C315HIS）的方法

2)指南中提到3830+C315是一種標準的（Standard and legal）植入方式

5 Stylet引導的導線(SDL)

1)指南中也提到了Stylet引導的導線（SDL, Stylet-driven pacing lead）如何進行植入，但是描述較少

2)幾乎不能用于HBP，很少用于LBBP

3)使用SDL需要考慮的：導線較粗（~6F）、Stylet會讓導線頭端更硬、導線螺旋是可旋出、旋入的——當旋轉電極體部時，螺旋可能會自然的向相反的方向旋轉

6 圍手術期并發(fā)癥

6.1 HBP的圍手術期并發(fā)癥

1)希氏束奪獲閾值升高（高達17%）或需要重置（高達11%）

2)感知：心室感知不良或His/心房過感知

6.2 LBBP的圍手術期并發(fā)癥

室間隔穿孔見于0-14.1%的患者

1) 單極損傷電流是預測心肌穿孔的重要指標, 通常COI≤2.3mV（正常情況下＞9mV）;COI低于心室腔內(nèi)振幅的25%;Ring的COI＞tip的COI ; COI形態(tài)變化，QS或RS形

2) 電極導線阻抗突然＜450Ω

3) 造影劑滲漏進左室

如果術中發(fā)現(xiàn)穿孔，需要重新定位導線（而不是簡單地輕微地將其收回）。急性穿孔是無癥狀的，如果導線復位，也不會導致任何已知的后遺癥。遲發(fā)性室間隔穿孔的發(fā)生率為0.1-0.3%。所有顯性遲發(fā)性穿孔病例均應進行導線重新定位，如果延遲，應啟動口服抗凝治療，以預防血栓栓塞。

間隔損傷，難以避免：

1)在49.4% 的患者中會引起肌鈣蛋白高于正常值的3倍

2)也可能由于強行注射造影劑引起，因此在打造影劑時，鞘管向前推送一定要輕柔

3)有一定比例造成冠脈損傷，通常患者出極性胸痛伴隨ST短抬高

7 未來方向

7.1 器械與導線

1)由于現(xiàn)有的導線和鞘管等最初的研發(fā)不是為了CSP（傳導系統(tǒng)起搏），廠家有必要也正在開發(fā)新的導線及遞送系統(tǒng)

2)文章提到了目前也在研發(fā)為CSP量身定制的無導線起搏器

3)新的專為CSP定制化的起搏器會更有助于簡化術后參數(shù)設置和隨訪

4)能夠實現(xiàn)雙陰極起搏的起搏器參數(shù)設置以及對應的電極，用來實現(xiàn)融合起搏

7.2 起搏分析儀

1)新的起搏分析儀也是有必要的，比如能夠顯示多個ECG通道（例如：I、II、III、V1和V6）和腔內(nèi)圖（未濾波的）

2)如果可以通過游標卡尺測量和顯示間期，將更便利手術過程

7.3 遠期電極拔除等的考慮

1)在CSP被可能認定為是一種非常好的療法以前，仍需大數(shù)據(jù)、隨機、長期的臨床研究和隨訪

2)雖然LBBP已經(jīng)趕超HBP，但HBP仍有不可替代的優(yōu)勢，因此HBP仍然值得臨床繼續(xù)使用

8 結論

總結一下，2023年EHRA傳導系統(tǒng)起搏（CSP）操作共識為CSP手術操作提供了權威的指導，強調(diào)了精確性和安全性的重要性。隨著技術的不斷進步和臨床研究的深入，CSP有望為患者提供更加規(guī)范、生理的起搏治療。