醫(yī)改第一線

　　作為新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，城市社區(qū)衛(wèi)生承擔(dān)著回歸公益性的使命。
 
　　在制度設(shè)計(jì)上，政府花錢為城市居民購(gòu)買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)是回歸公益性的前提，而實(shí)行收支兩條線管理，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的趨利性則是回歸公益性的機(jī)制保障。

　　上海長(zhǎng)寧區(qū)從2006年1月起實(shí)行收支兩條線管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保預(yù)付資金、預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)全部納入收支兩條線管理范疇，實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療的全面預(yù)算管理：通過(guò)將收入上繳專戶，支出按計(jì)劃和規(guī)定用途從專戶中撥付的資金管理形式，使單位收入與個(gè)人分配利益脫鉤，從機(jī)制上切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利因素。

　　三板斧強(qiáng)化服務(wù)成本管理

　　長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心常務(wù)副主任趙曉鳴是收支兩條線管理機(jī)制的高層參與人?！皟赡陙?lái)，我們?cè)絹?lái)越深刻地體會(huì)到，收支兩條線不單是切斷趨利行為的舉措，它是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)制度的主線?？傮w來(lái)說(shuō)，兩個(gè)內(nèi)涵體現(xiàn)了它的主要規(guī)律：一是在財(cái)務(wù)上建立了新的管理機(jī)制；二是建立了一整套新的激勵(lì)機(jī)制。”

　　趙曉鳴說(shuō)，從理論上說(shuō)，切斷趨利性之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)認(rèn)為虧損與否和自己沒(méi)有關(guān)系，大手大腳鋪張浪費(fèi)，支出上可能會(huì)出現(xiàn)大的窟窿，效率低可能造成新的大鍋飯。這也是很多地方政府寧愿加大投入也不愿實(shí)行收支兩條線的主要原因。

　　怎樣避免這種情況？趙曉鳴說(shuō)，實(shí)行全成本核算，在現(xiàn)行國(guó)家規(guī)定的框架下將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成本大類細(xì)分為醫(yī)療成本核算、藥品成本核算、預(yù)防成本核算、保健成本核算、康復(fù)成本核算、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)成本核算、健康教育成本核算。同時(shí)加強(qiáng)成本管理，嚴(yán)格控制和確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總成本。另外，還要控制細(xì)節(jié)。

　　長(zhǎng)寧區(qū)控制細(xì)節(jié)的主要措施有3項(xiàng)：一是生化檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)行集約化外包，直接降低成本40%；二是醫(yī)用耗材由管理中心統(tǒng)一購(gòu)買，按需配給各社區(qū)服務(wù)中心；三是社區(qū)基本用藥使用全市統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的藥品，控制藥品進(jìn)價(jià)。

　　有了這三板斧，長(zhǎng)寧區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的40多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，沒(méi)有一家出現(xiàn)支出大于管理中心撥付金額的。而作為衡量群眾是否受益的指標(biāo)之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均門診費(fèi)用從2005年的154元降到現(xiàn)在的109元。

　　長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心還通過(guò)計(jì)算機(jī)財(cái)務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施現(xiàn)金流向、賬目的監(jiān)管?！叭ツ晟习肽?，糾正了175萬(wàn)元不合理支出。例如有的服務(wù)中心把職工**放到業(yè)務(wù)列支里，形成重復(fù)支出。類似的做法都是我們監(jiān)控的重點(diǎn)。”

　　在試點(diǎn)中，長(zhǎng)寧區(qū)也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。該區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)指出：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)不是醫(yī)院了，因此社區(qū)的財(cái)務(wù)管理制度不能沿用醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。但是衛(wèi)生部、財(cái)政部要求報(bào)表還是按照醫(yī)院科目設(shè)置，沒(méi)有預(yù)防、公衛(wèi)的支出設(shè)置，我們不得不把‘六位一體’的費(fèi)用拆開(kāi)，按照人員工資、商品服務(wù)、個(gè)人**等老的細(xì)目填進(jìn)報(bào)表。整體上還是總收入減總支出，審計(jì)看完后覺(jué)得還是老樣子。有些問(wèn)題還需要有關(guān)部門出臺(tái)配套**。”

　　四條線反擊效率低下

　　為了防止實(shí)行收支兩條線可能會(huì)出現(xiàn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“吃公糧不辦公差”、效率低下的問(wèn)題，長(zhǎng)寧區(qū)設(shè)置了4條線予以反擊。為了形象起見(jiàn)，記者借用足球場(chǎng)上前鋒、中鋒、后衛(wèi)、守門員4條線來(lái)說(shuō)明。

　　前鋒線，確立基本服務(wù)包。這個(gè)服務(wù)包分為兩部分：一部分是通過(guò)醫(yī)保預(yù)付制保障的基本醫(yī)療服務(wù)，另一部分是按照項(xiàng)目化管理實(shí)施的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)?；踞t(yī)療部分包括全科診療、家庭病床、社區(qū)護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、中醫(yī)藥、體檢等大項(xiàng)，下面還細(xì)分為多個(gè)具體的醫(yī)學(xué)服務(wù)項(xiàng)目。公共衛(wèi)生部分包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育5個(gè)大項(xiàng)、10個(gè)小類、66個(gè)具體內(nèi)容的服務(wù)。其意義在于，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，解決了該干什么的問(wèn)題，也使政府投入的錢花得明白、看得清楚。

　　中鋒線，成本測(cè)算?；痉?wù)包的項(xiàng)目值多少錢？長(zhǎng)寧區(qū)和復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家合作，測(cè)算了基本服務(wù)包每個(gè)單項(xiàng)的價(jià)值，并確立了一個(gè)基本系數(shù)，服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)量乘上這個(gè)系數(shù)，就是該服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值。例如，入戶訪視單項(xiàng)價(jià)值3元，基本系數(shù)是1.5，訪視5次的價(jià)值就是3×1.5×5，即22.5元。其意義在于，明確了服務(wù)的價(jià)值，解決了干多干少一個(gè)樣的問(wèn)題，按勞取酬，多勞多得。

　　后衛(wèi)線，質(zhì)量控制。長(zhǎng)寧區(qū)與上海市醫(yī)學(xué)會(huì)21個(gè)專業(yè)的專家配合，對(duì)基本醫(yī)療部分實(shí)施監(jiān)控；公共衛(wèi)生部分則由區(qū)婦保院、疾控、精神衛(wèi)生等專家組半年定檢、平時(shí)抽查。其意義在于，保證了服務(wù)品質(zhì)，解決了干好干壞一個(gè)樣的問(wèn)題。

　　門衛(wèi)線，滿意度調(diào)查。由專業(yè)的調(diào)查公司、社會(huì)輿論、街道民主監(jiān)督等力量參與，對(duì)分布在全區(qū)42個(gè)網(wǎng)格內(nèi)的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)及其隸屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站點(diǎn)的整體服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。其意義在于開(kāi)放度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)績(jī)和品質(zhì)如何，不再由上級(jí)主管部門定，而是讓社會(huì)來(lái)評(píng)價(jià)。

　　公益性還原醫(yī)生天職

　　長(zhǎng)寧區(qū)政府按照每萬(wàn)人口50萬(wàn)元的預(yù)算**社區(qū)衛(wèi)生，為確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。而長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心實(shí)施收支兩條線以及上述管理措施，促進(jìn)了公益性的回歸。其運(yùn)行效果是，社區(qū)居民得到了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員則從搞創(chuàng)收的負(fù)擔(dān)中解放出來(lái)，真正找到了做醫(yī)生的快樂(lè)和價(jià)值。

　　在長(zhǎng)寧區(qū)采訪期間，我們隨時(shí)隨地能感受到公益性對(duì)普通老百姓，尤其是低收入家庭和老年人的深刻意義。在長(zhǎng)寧區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)的西法華站，56歲的老知青、下崗工人吳奇向記者講述了他的遭遇：

　　“我原本是上海人，因是知青去了外地，后來(lái)廠子倒閉了，我成了下崗工人。現(xiàn)在我的戶口還在外地，要等退休了才能轉(zhuǎn)回來(lái)。所以，上海的很多**我現(xiàn)在還享受不到。去年3月，我老伴突發(fā)腦梗塞，經(jīng)醫(yī)院搶救雖保住了性命，但失去了知覺(jué)。

　　“我打聽(tīng)了，到醫(yī)院康復(fù)至少要半年，每次花30元到50元，還要打車來(lái)回?？床〉腻X都是湊的，女兒還在讀大學(xué)，實(shí)在沒(méi)有錢讓老伴康復(fù)。沒(méi)想到，就在我們絕望的關(guān)頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的王嬌嬌醫(yī)生找上門來(lái)，讓我們到服務(wù)站免費(fèi)康復(fù)，由她負(fù)責(zé)指導(dǎo)。

　　“20多個(gè)病友都在這里康復(fù)。開(kāi)始，我老伴坐輪椅來(lái)回，1個(gè)月后用拐杖就能走路，半年后拐杖也不用了。現(xiàn)在，老伴不僅生活能自理，還能煮飯洗衣服了。我和女兒都很感激?！?/P>

　　從公益性中受益的還有醫(yī)務(wù)人員。新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任潘堯生說(shuō)：“在以前那種體制下，我們得自己賺錢搞創(chuàng)收，不得不想著法兒讓病人花錢，心理上總有種負(fù)罪感。改革以后，我們的興奮點(diǎn)從追求經(jīng)濟(jì)利益轉(zhuǎn)變?yōu)樽非鬂M意度，精力集中在如何做好服務(wù)上，心里感覺(jué)很踏實(shí)，也很有成就感?！?/P>

　　從二級(jí)醫(yī)院跳槽來(lái)到西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生趙雪巖說(shuō)：“在社區(qū)，我的收入是政府給的，心態(tài)完全不一樣。我現(xiàn)在真正找到了做醫(yī)生的樂(lè)趣。我的職業(yè)是提供醫(yī)療服務(wù)，而不是賺鈔票。這種感覺(jué)十分輕松?！?