膽結(jié)石病又稱膽系結(jié)石病或膽石癥，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病，是膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（又分肝內(nèi)、肝外）的總稱。

　　膽結(jié)石（指膽囊和膽管結(jié)石）的診斷一般不難，但在某種特殊情況時(shí)，由于臨床醫(yī)生對(duì)這些情況不熟悉或認(rèn)識(shí)不足，常給診斷造成困難，甚至發(fā)生誤診或漏診。有鑒于此，根據(jù)筆者的臨床實(shí)踐，談?wù)勗谠\斷本病時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。

　　正確判斷某些特殊檢查結(jié)果　　

　　1.關(guān)于膽囊膽管聯(lián)合造影通常認(rèn)為，本檢查對(duì)膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率較高，但有的患者雖確有膽結(jié)石，而檢查結(jié)果卻是膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性。這是因?yàn)椋海?）有嚴(yán)重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時(shí)，肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管；（2）患者過(guò)度肥胖時(shí)，造影劑如用量不足，則膽囊膽管顯影較淡，結(jié)石不易看清；（3）在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時(shí)，如用口服造影劑，則造影劑不能被很好吸收，顯影常不佳；（4）妊娠后期或哺乳期，造影劑易進(jìn)入乳腺內(nèi)，膽囊膽管內(nèi)的造影劑可減少；（5）膽囊膽管因某種生理或病理原因，排空太快或充盈太慢，當(dāng)攝像時(shí)造影劑已排空或尚未進(jìn)入膽囊膽管；（6）奧狄括約肌松弛，致膽管內(nèi)壓力降低，膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道，而不進(jìn)入膽囊，膽管內(nèi)造影劑所存無(wú)幾；（7）長(zhǎng)期素食者，膽汁蓄積在膽囊內(nèi)不排出，新膽汁及造影劑不能進(jìn)入膽囊；（ 8）患慢性膽囊炎時(shí)，因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度?！　¤b于以上情況，如膽囊膽管不顯影或結(jié)石陰性時(shí)，倘未能排除系上述原因所致，不要輕易放棄膽結(jié)石診斷的可能。

　　2.關(guān)于B超檢查此項(xiàng)檢查對(duì)膽結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率雖可高達(dá)90%以上，但并非100%，換言之，即少數(shù)病例仍有漏診或假陰性。原因是：（1 ）結(jié)石較小或泥沙樣結(jié)石，光團(tuán)及聲影不明顯；（2）由于結(jié)石對(duì)膽囊壁的刺激可引起炎癥，致使膽囊壁的回聲亦較強(qiáng)，如當(dāng)聲束的投射角度恰處于炎癥較重的膽囊壁之后時(shí)，結(jié)石回聲與膽囊壁回聲發(fā)生重疊，可被誤認(rèn)為是膽囊壁而漏診；（3）膽囊隱蔽或位置異常，不易探到；（4）膽囊萎縮或結(jié)石充滿膽囊，膽囊內(nèi)膽汁與結(jié)石的明顯差別消失，致膽囊輪廓模糊不清，結(jié)石不易辨認(rèn)；（5）肥胖者的膽囊常顯示不清；（6）儀器靈敏度過(guò)高，特別是遠(yuǎn)場(chǎng)增益太大時(shí)，膽囊附近組織的回聲增強(qiáng)后，容易干擾結(jié)石回聲；（7）操作者經(jīng)驗(yàn)不足。故如B超檢查結(jié)石陰性，應(yīng)充分考慮是否為上述某種原因所致，只有在排除這些原因之后，才能對(duì)結(jié)石作出否定的診斷。

　　3.關(guān)于CT掃描檢查本檢查法膽結(jié)石發(fā)現(xiàn)率不如膽囊膽管聯(lián)合造影和B超檢查高，因膽囊膽管是中空器官，內(nèi)含空氣，可影響其檢查效果。故不能根據(jù)CT掃描結(jié)果陰性，便否定結(jié)石的存在。

　　可見(jiàn)，上述3種特殊檢查（也是目前對(duì)膽結(jié)石最主要的檢查方法），均有某些局限性，不能過(guò)分依賴。對(duì)其局限性要有充分認(rèn)識(shí)，方可避免或減少漏診和誤診。

　　警惕臨床表現(xiàn)不典型的病例

　　本病有些病例臨床表現(xiàn)不典型，這是容易造成漏診或誤診的另一原因。這些病例主要有以下幾種表現(xiàn)形式。

　　1.無(wú)癥狀和體征此種類型（又稱靜止型）的患者，主要是在健康體檢時(shí)，作常規(guī)B超檢查才被發(fā)現(xiàn)，平時(shí)無(wú)任何癥狀和體征，此種患者極易漏診。

　　2.無(wú)發(fā)作誘因通常情況下，膽絞痛發(fā)作常因吃油膩食物誘發(fā)，但我們發(fā)現(xiàn)有些病例并無(wú)誘因而突然發(fā)病，這種情況常易誤診為膽道蛔蟲(chóng)癥。

　　3.無(wú)右上腹疼痛癥狀膽石癥右上腹絞痛是首發(fā)或主要癥狀，但有的患者發(fā)病時(shí)右上腹無(wú)疼痛，一開(kāi)始即出現(xiàn)黃疸和高熱。這種情況主要發(fā)生在老年人，可能與老年人的疼痛感覺(jué)閾生理性減退有關(guān)。

　　4.黃疸呈進(jìn)行性加重膽結(jié)石發(fā)作時(shí)引起的黃疸，一般規(guī)律是時(shí)輕時(shí)重，呈波動(dòng)性。但有些本病患者的黃疸呈進(jìn)行性加重，無(wú)緩解和波動(dòng)現(xiàn)象，很易誤診是膽管系統(tǒng)腫瘤，這主要是結(jié)石阻塞了膽管并且嵌頓較緊所致。

　　5.既往無(wú)膽絞痛反復(fù)發(fā)作史診斷本病時(shí)，既往有膽絞痛反復(fù)發(fā)作史是重要診斷依據(jù)之一。但有的病例第一次膽絞痛發(fā)作即是本病，易 誤診為其他急腹癥。因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作總有第一次。

　　對(duì)上述表現(xiàn)不典型的病例，醫(yī)生和患者及其家屬必須充分認(rèn)識(shí)，并提高警惕，臨診時(shí)如能想到本病也可能有這些不典型表現(xiàn)，醫(yī)患配合并進(jìn)一步深入檢查，就可大大減少誤診或漏診的發(fā)生。

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