什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳、侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，較終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

拋開上面一段文縐縐難理解的文字，簡而言之就是——

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾病，會引起殘廢!

然而，就是這樣一種嚴(yán)重疾病，在老百姓中認(rèn)知度并不高，甚至屢被誤解。今天，就來詳解這些年，被誤解的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

誤解1

關(guān)節(jié)痛不是風(fēng)濕就是類風(fēng)濕

人群中有一個很荒謬的誤解，那就是，關(guān)節(jié)痛不是風(fēng)濕就是類風(fēng)濕。

首先，“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的說法在學(xué)界頗有爭議，21世紀(jì)初國內(nèi)風(fēng)濕免疫學(xué)界曾有過一次大論戰(zhàn)。“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”支持者認(rèn)為這是風(fēng)濕熱的一個以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的臨床亞型。不少學(xué)者主張摒棄“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的說法，其中以協(xié)和董怡教授和中山一院楊岫巖教授為代表。

董怡教授認(rèn)為臨床上應(yīng)用“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的名稱往往在以下兩種情況：一種是風(fēng)濕熱的急性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，另一種情況則是在關(guān)節(jié)炎診斷不清時的濫用。

對于種情況，楊岫巖教授認(rèn)為心臟損害是風(fēng)濕熱的主要問題之一，所以國際上通用“風(fēng)濕性心臟病”一詞。就象腎損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要問題之一，所以國際上通用“狼瘡腎炎”一詞。關(guān)節(jié)炎是紅斑狼瘡的主要癥狀，但不是主要問題，所以不用“狼瘡性關(guān)節(jié)炎”作為一個診斷，同樣關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的主要癥狀，但不是主要問題，所以也不應(yīng)該將“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”作為一個診斷。

對于第二種情況，實則是在一些診療欠發(fā)達(dá)地區(qū)的一種不負(fù)責(zé)任的做法。關(guān)節(jié)炎原因不清，則冠以“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的帽子，然后給予長效青霉素和地塞米松治療，誤診誤治事小，延誤治療時機事大。

那么，我們就搞清楚了，“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的說法本身就存在爭議，不一定準(zhǔn)確。關(guān)節(jié)痛更不是除了風(fēng)濕就是類風(fēng)濕。實際上許多風(fēng)濕免疫疾病均可引起關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎，除了風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還有大家熟知的痛風(fēng)，還有強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、反復(fù)型風(fēng)濕癥、纖維肌痛綜合征等等。

誤解2

類風(fēng)濕不是風(fēng)濕，所以不嚴(yán)重

首先，上面一條已經(jīng)解釋了關(guān)節(jié)痛并不是除了風(fēng)濕就是類風(fēng)濕的說法，風(fēng)濕熱也罷，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也好，都是以關(guān)節(jié)痛為主要癥狀的疾病之一。

其次，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其實是一種比較嚴(yán)重的可以導(dǎo)致殘廢的疾病。有數(shù)據(jù)顯示，75%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在發(fā)病2年內(nèi)即可出現(xiàn)骨破壞，未經(jīng)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者3年致殘率高達(dá)70%。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期關(guān)節(jié)腫脹

治療不及時2年內(nèi)可出現(xiàn)不可逆關(guān)節(jié)骨骼破壞，圖為關(guān)節(jié)破壞后典型尺側(cè)偏斜畸形

進一步破壞關(guān)節(jié)——有效殘廢了。

誤解3

只有老年人才會得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

其實不然，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡是30-50歲，**比例1:3。所以臨床中見到的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，多為青壯年女性，并不是大家誤解的，只有老年人才會得。

誤解4

吃藥副作用大，可能傷肝又傷腎，憋著就好

原人吃苦耐勞，得了病扛著。然而，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個會導(dǎo)致殘廢的疾病，憋著憋著并不會就好了，而是憋著憋著就殘了——上面觸目驚心的圖片希望能讓大家有所動容。。。所以，得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還是盡早就診為妙，千萬不要在這個時候發(fā)揮吃苦耐勞的傳統(tǒng)美德了。

但是，原人向來認(rèn)為“西藥”副作用大，因此對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)總是抗拒的。吃藥副作用大，可能傷肝又傷腎，怎么辦?“是藥三分毒”的說法固然正確，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物確實還是有可能會產(chǎn)生各種各樣的副作用的，如惡心、嘔吐、食欲不振、消化道出血、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害等，有些藥還要定期檢測眼底，有些藥還要了解是否存在肺間質(zhì)纖維化。但是，需要指出的是，副作用雖然存在，但是大多是小概率事件。因為小概率事件可能出現(xiàn)的副作用而因噎廢食選擇大概率出現(xiàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致殘后果，顯然是不明智的。而且用藥過程，醫(yī)生會強調(diào)要定期到醫(yī)院進行有關(guān)檢查，檢測病情控制情況和藥物不好反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量或種類，達(dá)到副作用較輕、的目的。

誤解5

西醫(yī)沒辦法治好，我要尋找治好的好藥

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以治好嗎?很遺憾，答案是不能。但是，就如高血壓一樣，高血壓能治好嗎?答案也是不能。但是，高血壓如果規(guī)范治療，控制得好，就能較大可能的避免心腦血管意外事件的發(fā)生。同理，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖然不能治好，但是如果規(guī)范治療，控制得好，就能較大可能的避免關(guān)節(jié)破壞殘廢甚至內(nèi)臟損害的發(fā)生。

得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，一方面是因為全身關(guān)節(jié)的腫痛嚴(yán)重影響了工作和生活，另一方面是擔(dān)心關(guān)節(jié)變形殘廢，治病心切反而容易病急亂投醫(yī)。急于求成，不正規(guī)治療而到處尋找治好的“名醫(yī)、秘方、獨門偏方”。各個“名醫(yī)”都找遍了，電視熱銷“C*華風(fēng)濕膠囊”、香港藥店獨門“風(fēng)*靈”“痛*靈”也都試便了。幾年下來，不但“治病”花了不少錢，而且更大的傷害則是耽誤了治療的時機，造成了嚴(yán)重的后果——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人關(guān)節(jié)較終破壞變形殘廢了，不可逆轉(zhuǎn)了再尋求正規(guī)治療時感嘆沒早點來，那就追悔莫及了。

如上圖所示，不論是擔(dān)心藥物副作用不治療，還是追求各種“治好”的非正規(guī)治療，較終結(jié)果都是兜一大圈回歸正規(guī)治療，并且延誤了病情控制引起不好后果，反而要吃更多的藥。相比之下，起始就正規(guī)治療，更有利于病情控制，病情控制后才有機會逐漸減少用藥，實現(xiàn)用較少用藥的有效治療方案控制好病情。

誤解6

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給我用的藥

臨床治病，許多人都追求、的藥。有沒有，有!生物制劑、靶向合成緩解病情抗風(fēng)濕藥物都是比較新的藥物，也不錯。那是不是每個人得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都要用這些藥物呢?答案也是否定的。余醫(yī)生的概念里，沒有的藥，只有用得合適的藥。

筆者的經(jīng)驗，對于依從性好，規(guī)范使用傳統(tǒng)合成緩解病情抗風(fēng)濕藥(csDMARD)的患者，相當(dāng)一部分還是可以把病情控制得比較好的。

也有一些隨機對照試驗(RCT)證實了csDMARD的三聯(lián)方案(MTX+SASP+HCQ)、二聯(lián)方案(MTX+LEF)在控制癥狀、控制病情活動度、延緩關(guān)節(jié)功能損害方面效果與生物制劑相當(dāng)，僅放射學(xué)進展控制方面比生物制劑稍差。

在臨床中使用csDMARD控制病情不理想時，我們首先要考慮的不是csDMARD應(yīng)答不好，然后就貿(mào)貿(mào)然急著更換生物制劑治療了，而更多的外我們應(yīng)該去深究患者的依從性，患者是否真的規(guī)范的用藥了?

就如劉毅教授說的“臨床上有一種普遍現(xiàn)象，醫(yī)生的理想很豐滿，總是自我感覺良好，認(rèn)為患者很配合，然而患者的行為常常很骨感?！?

確實如此，耐心的與患者溝通病情，減輕患者對藥物副作用的疑慮，提高患者的依從性，對治果有直接的影響。精細(xì)化的慢病管理，比貿(mào)貿(mào)然升級藥物要來得更有效。做不好慢病管理的精細(xì)化，哪怕升級使用生物制劑，患者依從性不好，病情控制照樣不理想。原類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者逾400萬，臨床治療緩解率僅為8.6%，慢病管理任重道遠(yuǎn)。

當(dāng)然，對于臨床規(guī)范使用csDMARD確實應(yīng)答不好患者，如無禁忌且經(jīng)濟條件允許，則應(yīng)當(dāng)考慮使用生物制劑治療。