由于早產兒胃腸道發(fā)育尚不夠成熟, 存在消化系統(tǒng)動力不足、分泌功能低下、調節(jié)能力差、胃食管反流、易反復感染、菌群失調等特點, 因此在喂養(yǎng)過程中容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

喂養(yǎng)不耐受是由于新生兒胃腸道功能紊亂及內部環(huán)境結構不成熟等原因,導致新生兒對所攝入的營養(yǎng)物質難以消化的一組臨床癥候群,是新生兒尤其是早產兒常見的胃腸道疾病之一,其可能是壞死性小腸結腸炎、敗血癥或其他嚴重胃腸道疾病的早期癥狀。足月兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為7.9%,出生體重<2 000 g的早產兒其發(fā)生率高達22.1%～55.0%。

1、喂養(yǎng)不耐受的診斷

喂養(yǎng)不耐受的診斷標準主要包括以下幾個方面:

(1) 頻繁嘔吐, ≥3次/d；

(2) 奶量不增或減少, 持續(xù)時間>3 d；

(3) 胃殘余量大于前次喂養(yǎng)量的1/3, 或者24 h胃內殘余量超過喂養(yǎng)總量的1/4；

(4) 腹脹, 表現(xiàn)為24 h腹圍增加>1.5 cm, 并且伴有腸形；

(5) 胃內咖啡樣物, 大便潛血陽性, 第2周末每次喂入量<8 mL/kg。

2003年美國兒科學會制定的新生兒喂養(yǎng)不耐受診斷標準包括任意一項以下因素:

(1) 嚴重的腹部膨脹或皮膚顏色變化；

(2) 胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2～3次總量的25%～50%；

(3) 明顯血便；

(4) 膽汁反流或嘔吐；

(5) 嚴重的呼吸暫?；蛐膭舆^緩。

2、腸道微生物與喂養(yǎng)不耐受

2.1 早產兒腸道微生物

不同分娩方式、喂養(yǎng)方式、胎齡、住院時間和抗生素使用, 都可以影響新生兒的腸道菌群定植。陰道分娩的新生兒腸道內以乳酸桿菌和普氏菌等細菌定植為主, 剖宮產分娩的新生兒則以葡萄球菌屬、梭菌屬和棒狀桿菌等細菌定植為主, 雙歧桿菌等則較少。由于早產兒胎膜早破、剖宮產、感染的概率增大, 出生后常收住新生兒ICU, 受到抗生素、人工喂養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、氣管插管等多方面因素的影響, 加上其胃腸道發(fā)育欠成熟, 營養(yǎng)物質吸收差, 無法盡早形成規(guī)律飲食, 所以腸道菌群定植成熟延遲, 微生態(tài)結構欠合理。研究表明, 早產兒腸道內雙歧桿菌定植水平低, 而腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌、肺炎克雷伯菌數(shù)則相對較多。有人發(fā)現(xiàn), 早產兒平均出生10 d后腸道菌群才能相對穩(wěn)定, 而足月兒生后5 d腸道菌群即可達到穩(wěn)定狀態(tài)。陳靜等發(fā)現(xiàn), 喂養(yǎng)不耐受早產兒的腸道大腸埃希菌和克雷伯菌數(shù)量明顯多于足月兒, 而糞腸球菌、乳桿菌和雙歧桿菌數(shù)量明顯少于足月兒, 這表明早產兒與足月兒的腸道菌群定植模式不同。早產兒腸道菌群中的有益菌種數(shù)量少, 其腸道上皮細胞屏障功能不成熟, 易感染各種病原菌,并且容易導致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2.2 早產兒喂養(yǎng)不耐受與腸道微生物的關系

早產兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受與其胃腸功能發(fā)育不成熟, 胃腸激素分泌不足, 對蛋白質、脂肪、碳水化合物等營養(yǎng)物質消化吸收功能差, 以及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟等多種因素有關。腸道正常菌群有抵御致病菌和潛在致病菌在腸道中定植和增殖的作用, 對腸道營養(yǎng)吸收、屏障功能、激素分泌、免疫防御等具有重要的作用, 其在人體健康中扮演重要的角色, 對嬰幼兒腸道疾病的發(fā)生發(fā)展、轉歸起到重要作用。

如人體腸道內微生態(tài)結構平衡被打破, 可誘發(fā)感染等一系列疾病。早產兒各系統(tǒng)功能尚不健全, 消化系統(tǒng)功能差, 腸道定植菌群穩(wěn)態(tài)成熟延遲, 腸道正常菌群結構容易發(fā)生變化, 從而導致喂養(yǎng)不耐受等多種疾病的發(fā)生。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生與腸道菌群關系密切, 其發(fā)生機制與早產兒腸道屏障功能、免疫應答及腸道運動功能等有關。多項研究均顯示腸道微生物在早產兒喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。

3、喂養(yǎng)不耐受的治療

3.1喂養(yǎng)不耐受的微生物治療

補充外源性有益菌, 可促進腸道正常菌群的生長, 控制致病菌或條件致病菌的生長, 調整腸道的微生態(tài)失衡。目前, 益生菌在新生兒尤其是早產兒消化道疾病中應用廣泛, 該藥具有保護早產兒腸道黏膜屏障、促進細菌定植成熟、控制腸道內細菌移位和結構改變、發(fā)揮免疫防御、促進胃腸道功能成熟等作用。益生菌可預防及治療早產兒喂養(yǎng)不耐受。有研究表明, 應用微生態(tài)制劑治療喂養(yǎng)不耐受, 可縮短達到全胃腸喂養(yǎng)所需時間, 降低壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率。益生菌的正確合理應用, 可以促進新生兒腸道正常菌群的生長, 而控制有害菌的生長。有研究表明, 微生態(tài)制劑可以降低新生兒、早產兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率, 有效縮短患兒住院時間。目前, 微生物制劑主要有益生菌、益生元及合生元。益生菌是指對宿主有利無害的活性菌和 (或) 死菌, 可以是單一菌株, 也可以是多種無害的復合制劑。益生元是一類非消化的物質, 可被結腸內正常細菌降解和利用, 可選擇性低興奮結腸內有益菌生長, 改善腸道功能。合生元是益生菌和益生元合并的一類制劑, 所添加的益生元能促進制劑中益生菌生長, 有促進宿主腸道中原籍菌的生長和增殖。Ng等發(fā)現(xiàn), 應用紅霉素預防和治療早產兒喂養(yǎng)不耐受, 是通過紅霉素調節(jié)早產兒胃腸道微生物結構而發(fā)揮有效治療作用。

3.2喂養(yǎng)不耐受的早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮治療

早期微量喂養(yǎng)是通過插管喂養(yǎng)或輸液泵喂養(yǎng)，喂養(yǎng)成分以奶為主，更好地促進分泌、合成胃泌素，修復胃功能。再配合非營養(yǎng)性吸吮，通過感覺、視覺等興奮，興奮患兒迷走神經，增加胃酸、胃泌素以及胃動素的分泌，促進胃腸道蠕動，訓練器吞咽和吸吮的協(xié)調能力，使胃腸功能更加成熟。

常規(guī)給予腸外營養(yǎng)支持、補液以及保暖等常規(guī)干預，2 d后，根據(jù)腹部指征、吸吮能力以及胎齡等情況進行鼻飼或經口喂養(yǎng)。

(1) 早期微量喂養(yǎng)。

應用棉簽蘸奶喂養(yǎng)吸吮能力較差者，棉簽選用無菌棉簽，喂養(yǎng)患兒時，可對其反射性吸吮功能造成興奮，將奶量控制在3 ml/次以內。

(2) 管飼或輸液泵泵奶

a.輸液泵喂養(yǎng)：選用母乳或乳，間歇性或持續(xù)經輸液泵經胃管輸注，以20 ml/（kg·d）為宜。

b.管飼喂養(yǎng)：選用乳，將胃管經口插入，并檢查胃管位置和通暢性，連接消毒奶瓶和輸液器，給奶速度為1 ml/（kg·h），每2小時將輸液器更換一次。

(3) 聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮，每次微量喂養(yǎng)前，給予嬰兒無孔橡皮吸吮5 min，每日8次，到患兒建立吞咽功能、產生吸吮反射為止。