【醫(yī)生答疑】成都到哪看癲癇?抗癲癇藥聯(lián)合用藥的策略?癲癇是兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常見的慢性疾病之一，患病率為%～%。對于大多數(shù)癲癇患兒而言，口服抗癲癇藥物(AEDs)治療癲癇通常為收選的治療方案。AEDs的合理使用非常重要。本文將從AEDs臨床使用的多個環(huán)節(jié)進行闡述。

治療時機的選擇

臨床上很多醫(yī)師有以下疑問：初次癲癇發(fā)作后是否立即需要開始抗癲癇治療?研究表明，初次癲癇發(fā)作后即開始AEDs治療確實可以降低34%(15%～52%)的再發(fā)作危險，但對患者的長期癲癇發(fā)作預(yù)后沒有影響。因此1次癲癇發(fā)作后通?？梢詴簳r不開始AEDs治療，但需加強看護，避免意外傷害。1次癲癇發(fā)作后，如出現(xiàn)以下情況可考慮進行AEDs治療：

(1)初次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài);(2)推測第二次癲癇發(fā)作可能性大(如腦內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病灶);(3)清醒期公共場合的發(fā)作，可能對患兒身心產(chǎn)生影響，影響年長患兒及家長的心理。

第二次癲癇發(fā)作后通?？梢钥紤]開始AEDs治療，但以下情況可暫不開始AEDs治療：(1)癲癇發(fā)作次數(shù)少有;(2)年齡依賴性自限性癲癇，距自限年齡較近;(3)癲癇發(fā)作對患兒生活質(zhì)量無明顯影響，家長暫時不愿患兒服藥。

AEDs通常是較長期的治療過程，在決定開始AEDs治療前，需要權(quán)衡收益與危險，當(dāng)治療的收益>癲癇再發(fā)作+AEDs治療潛在危險時，可考慮開始AEDs治療。應(yīng)該由臨床醫(yī) 師和患兒家屬進行充分溝通，做出選擇。

02PART用藥原則

根據(jù)臨床類型，可采用一種或幾種藥物合并使用，以便收到預(yù)期效果。收選單獨藥物治療：單獨使用一種藥物進行治療可以很好地觀察患者出現(xiàn)的不好反應(yīng)、療 效等方面。所以，建議患者無論是兒童還是都使用一種藥物進行治療。單獨一種藥物治療不好時，才使用聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥基本原則：

(1)將不同作用機制的藥物配伍。(2)藥物之間藥代動力學(xué)或藥效學(xué)方面相互作用要少。(3)避免主要藥物不好反應(yīng)重疊，以免患兒出現(xiàn)嚴(yán)重不耐受現(xiàn)象。(4)有條件時監(jiān)測血藥濃度，以便了解藥物間相互作用結(jié)果和調(diào)整劑量。據(jù)此，合理用藥前提為應(yīng)當(dāng)熟悉抗癲癇藥物作用機制和藥代動力學(xué)主要特點。

聯(lián)合用藥的策略與技巧

1. 按照發(fā)作類型和綜合征進行選藥

往往需要對難治性癲癇患兒的發(fā)作類型或綜合征進行再評估，應(yīng)在明確診斷與分型的基礎(chǔ)上合理聯(lián)合用藥，這樣可起到事半功倍的效果，否則反而可能加重發(fā)作。不同癲癇發(fā)作類型和綜合征用藥要點主要包括以下幾個方面：

(1)癲癇部分性發(fā)作臨床常見，可選用的藥物較多，廣譜與窄譜藥物均可選擇，包括馬西平、苯妥英、、丙戊酸、苯二氮卓類、加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等。需要強調(diào)的是，有些患兒臨床上雖然具有部分性發(fā)作的表現(xiàn)，但本質(zhì)上則屬于癲癇性腦病，如Dravet綜合征、West綜合征，不適宜用馬西平、奧西平及拉莫三嗪，存在加重發(fā)作的危險。

(2)全面性發(fā)作應(yīng)選用丙戊酸、、拉莫三嗪、唑尼沙胺、托吡酯、左乙拉西坦、氯硝等，應(yīng)當(dāng)注意兒童癲癇肌陣攣發(fā)作的情況比較復(fù)雜。拉莫三嗪對不同綜合征具有完全相反的作用，如可有效控制青少年肌陣攣癲癇和Doose綜合征的肌陣攣發(fā)作(尤其是與丙戊酸合用時)，但對其他綜合征的肌陣攣發(fā)作則無效甚至加重。對肌陣攣發(fā)作無效。

(3)兒童癲癇性腦病大多屬于難治性，幾種相對常見的腦病可考慮的選藥歸納如下：嬰兒痙攣：[潑尼松或促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)]、氨己烯酸、托吡酯、丙戊酸、氯硝、拉莫三嗪等;

Dravet綜合征：丙戊酸、托吡酯、、司替戊醇等;Lennox-Gastaut綜合征(LG綜合征)：丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、盧非酰胺、非氨酯、左乙拉西坦、等;肌陣攣-失癲癇(Doose綜合征)：丙戊酸、拉莫三嗪、、盧非酰胺、非氨酯、乙琥胺等。以上列舉了目前臨床常用的抗癲癇藥物，但一些新的抗癲癇藥物還在不斷進入臨床，對新藥的評價還需一些時間。

【醫(yī)生答疑】成都到哪看癲癇?抗癲癇藥聯(lián)合用藥的策略?由于聯(lián)合用藥時藥物之間的藥效學(xué)相互作用難以預(yù)料，加量速度過快或一次增量幅度過大，可能造成部分患兒暫時嚴(yán)重不耐受的現(xiàn)象，從而過早放棄該藥。一般認(rèn)為癲癇發(fā)作越嚴(yán)重，所需藥物劑量越大，因此，聯(lián)合用藥時應(yīng)將每種藥物劑量按照患兒耐受情況逐漸增加，加量過程中注意評價量效反應(yīng)，以達到在患兒能夠耐受范圍內(nèi)足量應(yīng)用，建議能夠監(jiān)測血藥濃度。