臺灣基層糖尿病協(xié)會理事長、臺灣李氏聯(lián)合診所創(chuàng)始人李洮俊教授以《糖尿病以病患為中心的全人照護：過去、現(xiàn)在與未來》為題，在“第七屆糖尿病共同照護論壇(北京站)”中，介紹了糖尿病照護模式的變遷，特別推薦了在國際上越來越受關注的醫(yī)療鄰居、醫(yī)療之家、小區(qū)照護與居家照護，提出了共享決策的理念，介紹臺灣李氏聯(lián)合診所的經(jīng)驗。指出以患者為中心的全人慢疾病整合照護模式，是高價值的醫(yī)療照護，能提升照護質量，降低醫(yī)療費用。

所謂共同照護，是指除了醫(yī)師之外還有其他各領域的醫(yī)生，包括護理師、營養(yǎng)師、康復師、心理師、藥師等共同圍繞病人來進行健康上的照護。這個照護模式，過去多年來經(jīng)過了不斷的演變、進化，李洮俊教授將演進的一些過程與大家做了分享。

原糖尿病患病率歷史數(shù)據(jù)

李洮俊教授講到，原是一個糖尿病大國，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計顯示，在2010年的時候，患病率超過10.6%，這個比例在不斷地增加，相當可怕。糖尿病造成的危害主要是后面的慢性合并癥，包括心血管、腦梗、心梗、腎病變等，是造成我們國人死亡的一個相當大的因素，因此糖尿病的防治是相當嚴峻的一個課題。在臺灣也是一樣，糖尿病到目前患病率是11.8%，也是相當嚴峻。臺灣目前腎病透析占整個臺灣醫(yī)保支出是相當驚人的。

糖尿病其實并不可怕，我們經(jīng)常跟糖尿病病友說，你即使得了糖尿病反而應該更高興。為什么會這么講，人生老病死，一輩子都會得一種病，你要選擇哪一種病?糖尿病，因為糖尿病人如果好好的控制，可能活得比沒有糖尿病的人還久。為什么呢?一定有其道理。陸教授講到，糖尿病人接受規(guī)范的教育，生活習慣上做一些改變，飲食改變，運動改變等等，這樣的情形下會讓一個人更為健康。事實上，所有科學的論證都證明，只要把糖化血紅蛋白控制好，合并癥的發(fā)生率都會減到較低。

DCCT研究：HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險密切相關

有研究證明，長期糖化血紅蛋白的控制，是減少合并癥的核心。我們所謂的三高，高血糖、血脂、血壓的控制，在看病中是非常重要的一個話題。慢病治療圍繞的是病人的生活方式，病人的生活方式?jīng)]有改變，沒有按時遵循醫(yī)囑，靠一個處方是沒有辦法改善的。有相當多的循證證據(jù)，提示要把糖化管理好，需要進行團隊照護，以及有效的個案管理，這就是共同照護。證明團隊照護，能提供的照護質量，而傳統(tǒng)的醫(yī)療，是針對急疾病的醫(yī)療照護，在慢病管理上并不是非常有效。

較近有分析證明，美國過去20年的糖尿病共同照護，在糖尿病慢病照護上是很有成效的。在2018年指出智慧性管理，也就是我們熟悉的遠程醫(yī)療，智慧型醫(yī)療，運用在慢病上也是很重要的一個特點。

慢疾病照護原則

一般來講，我們對慢病的治療目標是預防和推遲并發(fā)癥的發(fā)生，所謂慢病照護上的一個較主要目標。如果一個糖尿病病人，60歲發(fā)病，70歲就已經(jīng)眼睛瞎了，透析了，或者腦梗、心梗了，那社會和會有很大的負擔。如果推遲到80歲，變成一個自然的過程，那整個的壓力就會降低的非常多。提升生活質量，減少一些醫(yī)療醫(yī)保的支出，就是我們慢病照護的一個重要目標。

提到了慢病的照護，慢病照護有幾個名詞大家需要要了解，所謂慢病照護是以病患為中心，剛才帶領提醒我們 PCIC，就是專業(yè)的管理，以病患為中心的全人照護管理，圍繞病人或者家庭，或者社區(qū)的專業(yè)管理，是目前慢疾病照護的較高原則。我們的照護，圍繞病人讓病人顧全自己，讓他非常樂意、非常高興地去照護自己的疾病，那還要協(xié)調整個醫(yī)療機構，這樣才能夠提升醫(yī)療質量，甚至是我們慢病管理跟急疾病管理不同的地方。

慢病管理是平常給你一個很好的訓練，很好的教育，讓你去執(zhí)行你的任務，你不行的時候我再救你。這樣子對慢病的照護就是自我管理，如果自我管理照護的好，慢病各種合并癥以及不好的疾病，自然就會降低非常多。

慢疾病照護模式

糖尿病共同照護，現(xiàn)在美國糖尿病學會已經(jīng)列入指南，所有的糖尿病病人，需要遵循慢病照護模式，才能夠有效控制病人的血糖。慢病照護模式里面特別提了慢疾病照護模式應用決策循環(huán)，團隊照護以及質量控制，才能夠有效地進行糖尿病照護。目前所有的指南，在我們原的指南，其實早已經(jīng)將這個模式列入指南之中，大家借鑒糖尿病的照護的時候，需要引用慢疾病照護模式。

慢疾病照護模式在糖尿病綜合等級中非常高，大家需要再學習這種糖尿病慢疾病照護模式的一些基礎理念。

健康系統(tǒng)就是我們的醫(yī)療系統(tǒng)，在醫(yī)院內，我們糖尿病病人是只有血糖的問題嗎?我們只看到血糖問題，只是照護血糖，就不是照護糖尿病病人。病人是一個人，他一定有全身的一些疾病，那就是所謂的多學科協(xié)作。糖尿病整合專業(yè)的照護模式，我們的健康照護組織，醫(yī)院個人社區(qū)的診所，需要要有多學科的整合式一站式的照護模式，我們需要依賴相當完善的醫(yī)療系統(tǒng)，才能夠避免重復的檢查，不必要的治療以及必要的治療都能夠得到一些正常的照護。

現(xiàn)在的慢病管理進步都非常的準確，需要依照準則，這個準則就是我們要決策的資源，需要參照這個標準的模式才能得到一致化高品質的照護水準。共同照護需要醫(yī)師以外的照護人員，這個照護需要要醫(yī)保來承受，那目前我們瑞京糖尿病醫(yī)院花了相當多的經(jīng)費、人力在這方面的培訓，不惜巨資強調共同照護的重要性，那我們是需要在未來的醫(yī)保的服務上能夠被支持。

我們剛才講過，病人是慢病主要的決策，照護者是病人本身，我們要把每個病人訓練成一個醫(yī)生，如果把病人訓練成一個醫(yī)生，由自己照護病人，需要經(jīng)由照護團隊交互作用，才能夠將病人自己在本身的照護下，能夠達到臨床上治療的效果。

剛才我們講過慢病照護模式，我們希望能夠照護一個病人，現(xiàn)在我們主要是強調照護一個強化的小區(qū)，強化社區(qū)團隊的慢病照護，醫(yī)院結合社區(qū)的資源來共同照護病患。大家也都知道目前是 智能化的時代，所有的慢病照護需要要完全的智能化，所有的慢病照護里面都是靠信息系統(tǒng)遠程照護，信息照護，還有自我照護，應用是相當活躍的一個課題。

糖尿病照護與慢疾病照護模式

世界衛(wèi)生組織在 2002年就已經(jīng)提出來，創(chuàng)新的慢疾病照護，一站式照護，社區(qū)與個人結合，社區(qū)與家庭結合，才能夠照護好一個病人。人口現(xiàn)在不斷地在老化，60歲以上的人口逐漸增多、老化的人口增多，給我們慢疾病模式增加了相當相當多的困難。我們既然是糖尿病病人一輩子的管家，那么需要對這方面的課題具有全新的認識跟行動。所以我們講的整合式照護模式，這是世界衛(wèi)生組織提供的一些方案的內容，我們大家可以知道。

過去在美國其實他們也提供了一些慢疾病模式，這種模式提供一些健全的一個照護的一個實驗，實踐的一個模式，就是所謂的基層照護，是病人醫(yī)療照護，就像我們這種瑞京糖尿病?？漆t(yī)院提供病人的整體化的照護模式，一般來講是由醫(yī)師帶領，所謂我們共同照護較主要的一個內容。那我們提供是?？漆t(yī)師的照護，?？漆t(yī)師的照護，提準的必要的照護之外，還可以協(xié)調其他科的照護，提供較貼切，進一步對病人的一些需求，所謂就是以病人為中心的基層照護，專科醫(yī)師的照護，形成我們醫(yī)療的一個全數(shù)的治療。

我們有?？普兆o跟社區(qū)醫(yī)保，社區(qū)服務這是目前的醫(yī)療服務模式，這種醫(yī)療服務模式在國外已經(jīng)證實可以減少很大的醫(yī)療支出，病人的滿意度是相當?shù)母摺ｉT診的住院費用，改善質量醫(yī)療費用都是非常的好。

臺灣的照護模式是在 2000 年代，就已經(jīng)有建設共同照護網(wǎng)，醫(yī)學會、基層糖尿病學會，再配合其他醫(yī)保單位，整個在**的指引之下，然后提出了一些慢病照護模式的方案。目前臺灣的醫(yī)保提供醫(yī)護人員，包括護理師，營養(yǎng)師照護的費用，一些特殊模式，糖尿病照護模式。慢病腎病照護模式，種種的模式里面有一些加成，如護得好，會有特殊額外的**方式，如此來推動慢病照護模式的一些落實。

我們在慢疾病照護的發(fā)展下建設了診所，我們李氏聯(lián)合診所，主要清楚慢病的照護，病人有這種需求，以病人為中心。一站式的服務，社區(qū)資源非常重要，我們成立一個社區(qū)醫(yī)學部，社區(qū)人員進入家庭進入社區(qū)，我們可以在社區(qū)民眾里面進行一些營養(yǎng)運動的教育預防，進入家庭發(fā)現(xiàn)問題非常的大，慢病管理的家庭，每個家庭都有每個故事，故事永遠是講不完的。

醫(yī)療準則制定，準則匯編，的醫(yī)療的**，一些方針，我們完全依據(jù)這些準則，訓練全部的人員，依據(jù)這個準則來進行必要的照護，依據(jù)原以及國際上的照護準則，這是需要我們依照這個準則才能給民眾的醫(yī)療。

e化智能慢疾病照護模式

所有的智能化，所有的準則，照護模式，也需要要智能化，還有一些 APP 的一些設置，可以進行遠端遠程的管理，在臺灣有醫(yī)保糖尿病方案，我想在國內應該是會很快的落實的方案會出現(xiàn)。這個時候我們糖尿病的照護，能夠真的進入到共同照護的領域。

信息系統(tǒng)的開發(fā)更是非常重要，我們需要不斷地更新我們信息系統(tǒng)。其實信息系統(tǒng)是個概念，你想得到的東西，信息系統(tǒng)幫你做，所有的信息系統(tǒng)都完全自動化，而且可以提高醫(yī)療的效果。

讓病人成為自己一個疾病的醫(yī)生來照顧自己的疾病。自我管理照護有一些內容，如營養(yǎng)教育與心理，還有很多的方針，在不同的時期不同的方案，這都是每一個糖尿病照護者需要學習的一個主要的，在與病人的交流過程中，我們不再以這種方式，而是協(xié)調協(xié)商，自愿性地去執(zhí)行健康行為，這是重要的。

我們與時俱進，發(fā)展一些決策共享的門診，這樣就可以以我們的團隊，讓病人可以得到良好的效果，這就是慢疾病照護模式一個主要結果。所以我們講慢疾病共同照護模式其實有相當?shù)膬热菁皟群枰ㄙM相當多的精神、資源、人力及物力，去建設，去扎扎實實的的落實每個步驟，才能夠做好。較后的慢病管理我們才能達到衛(wèi)健委所提到的三重的目標，改善病人人體的健康，然后達到成本可負擔。

就是說我們糖尿病的共同照護，從傳統(tǒng)照護進行到慢病方面照護，整合式的全年的照護。我相信圍繞著以病人為中心，然后以解決病人所有的問題，把病人訓練成一個醫(yī)生，這是目前來講，我們應該是糖尿病照護的一個模式。