在上海和平眼科醫(yī)院的手術(shù)室里，鄧德勇副院長將一根細(xì)如發(fā)絲的微型注射針，精準(zhǔn)地穿刺到黃斑部視網(wǎng)膜下的出血區(qū)，緩緩注入那神奇的藥液，視網(wǎng)膜下原本暗黑色的血凝塊以肉眼可見的速度溶解變淡...... 

這是醫(yī)院鄧德勇、吳志勇團(tuán)隊(duì)為一位黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下大量出血的PCV患者進(jìn)行超微創(chuàng)手術(shù)時(shí)的場景。

01

曾經(jīng)以為的小病

竟突然致視力喪失

患者唐先生（化名）雙眼診斷PCV多年，右眼早已失明。就在2周前，唯一可以依賴的左眼突然視力下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2周后仍不見效，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹，他來到上海和平眼科醫(yī)院就診。

鄧德勇醫(yī)生通過詳細(xì)的眼部查體以及血流OCT等一系列眼科影像學(xué)檢查，并結(jié)合患者既往的診斷治療史，確診唐先生為“息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）伴大量黃斑下出血”。

黃斑區(qū)作為視力最敏銳的部位，這個(gè)區(qū)域的大量出血，必然會(huì)嚴(yán)重影響患者視力，因此患者失明也就可以理解了，期待這么多出血自行吸收顯然不可能，但黃斑區(qū)常被眼科醫(yī)生視為手術(shù)禁區(qū)，如果處理不好，必然也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙甚至永久性失明。

鄧德勇團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者病情，提出微切口玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜射藥物溶解并促使出血吸收的手術(shù)治療方案。

鄧醫(yī)生解釋說，手術(shù)采用非常微細(xì)針頭（僅有頭發(fā)絲粗細(xì)），該針頭穿過視網(wǎng)膜的穿刺口極其細(xì)小，對(duì)視網(wǎng)膜組織幾乎不造成任何損傷，具有良好的密閉性，幾乎沒有手術(shù)并發(fā)癥。

02

超細(xì)微針頭助力

神奇的視力搶救

經(jīng)過相應(yīng)的手術(shù)前準(zhǔn)備，鄧德勇、吳志勇醫(yī)生在眼科高精度手術(shù)顯微鏡下，用25G微創(chuàng)手術(shù)器械在眼睛鞏膜（白眼球）上做三個(gè)直徑僅0.5mm的微切口，建立手術(shù)通路，通過高達(dá)每分鐘10000次的高速玻璃體切割系統(tǒng)切除玻璃體，再利用41G（數(shù)值越高，針頭越細(xì)）微細(xì)眼內(nèi)注射針向視網(wǎng)膜下出血區(qū)注射約0.1ml（含25ug）藥物，藥物注射后視網(wǎng)膜下積血明顯變淡。最后縫合切口并在玻璃體腔內(nèi)填充一種長效氣體以頂壓視網(wǎng)膜，驅(qū)離溶解的視網(wǎng)膜下積血離開黃斑區(qū)。

經(jīng)過近40分鐘的努力，鄧德勇與吳志勇兩位醫(yī)生成功地為唐先生實(shí)施了手術(shù)。術(shù)后2個(gè)星期，唐先生的視力已經(jīng)從術(shù)前視野大面積暗影、僅有數(shù)指視力提高到了0.15，唐先生喜悅之情溢于言表。讓唐先生感到懊悔的是，由于就診治療不及時(shí)，出血吸收后，黃斑遺留了瘢痕，一定程度上影響了術(shù)后的視力恢復(fù)。但是術(shù)后能恢復(fù)到0.15，已經(jīng)大大超出了他的預(yù)期，曾經(jīng)一度想放棄的他，又重新燃起了對(duì)美好生活的向往。

03

治療時(shí)間窗很重要

且要持續(xù)治療

為此，鄧醫(yī)生介紹，PCV又稱息肉樣脈絡(luò)膜血管病變，是一種以異常擴(kuò)張的脈絡(luò)膜內(nèi)層血管末端息肉樣改變?yōu)樘卣鞯狞S斑疾病，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶，在亞洲人群中患病率較高，病因通常為先天性脈絡(luò)膜血管發(fā)育異常。

早期患者因無任何感覺很少發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)及/或神經(jīng)上皮層下滲出、出血導(dǎo)致眼前黑影遮擋、視物變形甚至嚴(yán)重視力下降等癥狀時(shí)患者才會(huì)來就診，因此初診時(shí)大多數(shù)患者視力已經(jīng)較差。

通常，對(duì)于診斷PCV的患者，采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物或PDT治療，效果比較明確，當(dāng)前，抗VEGF治療也是被廣泛推薦為一線治療手段，但對(duì)于這種PCV合并黃斑下出血的治療方法則非常有限，因此大多數(shù)眼科醫(yī)生會(huì)建議藥物保守治療。但血液長時(shí)間聚于黃斑區(qū)域，積血難以吸收，既存在血液成分毒性損傷、積血機(jī)化的機(jī)械損傷，也會(huì)直接影響看東西最為關(guān)鍵的視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的代謝，有些患者就算經(jīng)過治療積血吸收了，黃斑大多也不可避免的萎縮了，因此患者最終視力都很差。

微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合41G超細(xì)微針視網(wǎng)膜下t-PA藥物注射術(shù)是目前治療黃斑下出血的有效方法，是超微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的飛躍，也是我院在微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)領(lǐng)域的新突破。

該技術(shù)需要醫(yī)生有嫻熟的微創(chuàng)玻璃體切除技術(shù)和沉穩(wěn)的心理素質(zhì)，絲毫不差的在微米級(jí)的空間范圍將藥物準(zhǔn)確地直接注射到黃斑視網(wǎng)膜下出血區(qū)，促進(jìn)出血吸收且移行離開黃斑區(qū)，盡快恢復(fù)黃斑中心凹功能，以達(dá)到精準(zhǔn)治療、恢復(fù)視力的目的。

鄧醫(yī)生特別強(qiáng)調(diào)，正如唐先生的遺憾一樣，此病的治療時(shí)間窗非常重要。他指出，目前一般認(rèn)為PCV合并黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血，視網(wǎng)膜下藥物注射溶血的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是出血后3-14天，太晚的話就可能因?yàn)槌鲅獧C(jī)化而明顯影響手術(shù)效果。

另外，該治療只是促進(jìn)出血吸收，而對(duì)于PCV的基礎(chǔ)病理改變，并不因?yàn)檫@次治療而得以消除，仍需要繼續(xù)抗VEGF治療，病友務(wù)必有清醒認(rèn)識(shí)??！

科學(xué)在發(fā)展，技術(shù)在進(jìn)步，鄧德勇院長特別呼吁：“曾經(jīng)認(rèn)為的難以得到有效治療的黃斑下出血患者現(xiàn)在是能夠得到非常有效的治療的，因此對(duì)于老年黃斑變性、PCV等黃斑疾病，如果大家出現(xiàn)眼前黑影遮擋、視物變形、視力下降等癥狀一定要盡快找眼底?？漆t(yī)生就診，在病變?cè)缙诳梢越邮艹Ｒ?guī)的抗VEGF治療，如若出血，也可以進(jìn)行玻璃體手術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜藥治療。”

/ 專家介紹 /

鄧德勇 主任醫(yī)師 碩士

專家門診時(shí)間：周一上午、周四上午

•  上海和平眼科醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長

•   上海市醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)眼底病學(xué)組委員

  
  

擅長領(lǐng)域：各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病及眼外傷的手術(shù)和非手術(shù)治療，各種復(fù)雜和屈光性白內(nèi)障手術(shù)，尤其在青光眼、白內(nèi)障及眼底疾病等前后聯(lián)合手術(shù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在臨床工作之余，熱心于開展各種眼科疾病科普教育和慈善義診工作。

吳志勇 副主任醫(yī)師 碩士

專家門診時(shí)間：周二下午、周四下午

•  上海市醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)青年學(xué)組委員

•  擅長領(lǐng)域：玻璃體視網(wǎng)膜疾病的手術(shù)治療，眼底病的診治，白內(nèi)障的診治及手術(shù)。