【艾思瑞導(dǎo)讀】

肺部病變在顯微鏡下多血管炎（MPA）中較常見，其中間質(zhì)性肺疾病（ILD）會導(dǎo)致不良預(yù)后。雖然MPA患者常出現(xiàn)髓過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（MPO-ANCA）陽性，但也有報道MPO-ANCA陽性合并ILD但無其他系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)的患者。目前尚不清楚MPO-ANCA、MPA和特發(fā)性ILD之間的可能聯(lián)系，這影響了該類患者的治療策略。

在特發(fā)性ILD患者中，MPO-ANCA陽性率為1.7%~22.2%。在MPA患者中，ILD患病率為2.7%~47.4%。與西方患者相比，ILD在亞洲（如日本）患者中更常與MPO-ANCA 陽性相關(guān)，MPO-ANCA陽性ILD通常在65歲以上的患者中觀察到特發(fā)性肺纖維化（IPF）。

【研究介紹】

2022年，日本學(xué)者在《Clinical Medicine》發(fā)表了這方面的研究論文。這些研究由來自東京慈惠會醫(yī)科大學(xué)、高知縣紅十字會醫(yī)院、神奈川心血管呼吸中心等機(jī)構(gòu)的學(xué)者組成的研究團(tuán)隊(duì)完成。

【研究結(jié)果】

MPO-ANCA陽性ILD與UIP/IPF具有相同的UIP模式，但其放射學(xué)病理特征不同。

如上圖所示，在放射學(xué)上，與UIP/IPF相比，蜂窩狀和牽拉性支氣管擴(kuò)張周圍衰減增加在MPO-ANCA陽性ILD中更常見，上葉前部蜂窩樣病變表現(xiàn)為上葉前部集中大量囊性空腔，相較于其他與ILD相關(guān)的病因，其在MPO-ANCA陽性ILD和RA-ILD中的發(fā)生率更高。

如上圖所示，在病理上，與UIP/IPF不同，MPO-ANCA陽性ILD即使具有UIP模式也表現(xiàn)出更明顯的炎性細(xì)胞浸潤和細(xì)胞性細(xì)支氣管炎。這些特征可能與MPO-ANCA陽性ILD患者對抗炎治療有更好的反應(yīng)有關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)注意具有這些特征的患者發(fā)生MPA的風(fēng)險。

導(dǎo)致MPO-ANCA陽性ILD患者死亡的主要原因包括ILD急性加重（AE）（10%~25.5%）、慢性進(jìn)行性纖維化（PF-ILD）（7.8%~19%）、感染性疾?。?9.2%~20%）和彌漫性肺泡出血（DAH）（4.3%~30%）。這些發(fā)現(xiàn)提示存在這四種主要死亡原因的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)制定針對MPO-ANCA陽性ILD患者的治療策略。

需考慮兩個主要因素，即ILD的炎性變化和纖維化變化：支持炎癥改變的一個因素是MPA樣疾病的存在，如反復(fù)不明原因的發(fā)熱和（或）較高的CRP/ESR和MPO-ANCA滴度的上升趨勢。第二個因素是在HRCT上看到的纖維化改變周圍的衰減增加和病理性肺病變中顯著的炎性細(xì)胞浸潤。對于前者，如果MPO-ANCA陽性特發(fā)性ILD患者發(fā)生MPA （microscopic polyangiitis，顯微鏡下多血管炎），則應(yīng)進(jìn)行抗炎治療，因?yàn)槲唇?jīng)治療的MPA（尤其是伴有DAH的MPA）通常是進(jìn)行性的、致命的。后者作為一種放射病理發(fā)現(xiàn)而言，即使存在UIP模式，抗炎是一種有效的治療方案。

肺纖維化也是該類疾病的重要表現(xiàn)之一，隨著疾病的發(fā)展，MPO-ANCA滴度降低或趨于穩(wěn)定，纖維化改變在HRCT上呈網(wǎng)狀擴(kuò)張伴牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩狀而不增加衰減，在沒有明顯炎性細(xì)胞的肺標(biāo)本中，病理斑片狀纖維化表現(xiàn)為UIP模式和/或成纖維細(xì)胞灶。需要注意的是，毛玻璃樣陰影（GGO）通常與炎癥或浸潤相關(guān)，但并不總是代表可逆的肺部疾病，在某些情況下，它可能代表顯微鏡下的纖維化。因此，肺活檢可能有助于評估炎癥還是纖維化為主要病變。最近的報告顯示，所有與ILD相關(guān)的病因都可能導(dǎo)致不良預(yù)后，尤其是在一些存在一定程度的UIP病例中。也就是說，部分病例代表了ILD由炎癥性改變向纖維化性改變的自然演變。

MPO-ANCA 陽性 ILD的治療建議

吡非尼酮是已被多國批準(zhǔn)的小分子藥物，具有抗纖維化、抗炎、抗氧化的作用，是ILD抗纖維化治療領(lǐng)域的一線用藥。文章指出如果確定纖維化占主導(dǎo)，則考慮開始抗纖維化治療，在RELIEF研究中，吡非尼酮可顯著抑制結(jié)締組織病相關(guān)ILD、纖維化NSIP、纖維化過敏性肺炎、進(jìn)行性纖維化ILD患者的用力肺活量惡化。UIP模式患者的纖維化改變擴(kuò)大可導(dǎo)致PF-ILD和ILD AE的風(fēng)險較高，這意味著MPO-ANCA陽性ILD的患者預(yù)后也較差。因此，在這種情況下應(yīng)考慮開始抗纖維化治療。

【研究結(jié)論】

MPO-ANCA陽性的ILD患者并不少見，一些在診斷時存在MPO-ANCA陽性的特發(fā)性ILD患者或在隨訪期間轉(zhuǎn)為MPO-ANCA陽性的患者可發(fā)展為MPA，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意DAH的存在，因?yàn)檫@種并發(fā)癥可能是致命的。對于MPA-ILD患者，首先應(yīng)通過抗炎治療控制MPA。存在MPO-ANCA陽性ILD伴UIP模式（包括PF-ILD伴MPA）時，盡管進(jìn)行了抗炎治療，臨床醫(yī)生需要仔細(xì)判斷纖維化引起的炎癥是否占主導(dǎo)，其中合并感染和AE的ILD高?；颊邞?yīng)優(yōu)先選擇抗纖維化治療。因此，臨床評估后可選擇吡非尼酮（以艾思瑞®為主要代表藥物）用于MPO-ANCA陽性間質(zhì)性肺病，盡早抗纖維化治療。另外由于MPO-ANCA陽性ILD可導(dǎo)致全身血管炎和（或）預(yù)后不良，因此，對患者進(jìn)行長期監(jiān)測很重要。包括肺科醫(yī)生、風(fēng)濕科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理學(xué)專家之間的多學(xué)科協(xié)作有助于MPO-ANCA陽性患者的治療。

【參考文獻(xiàn)】

Yamakawa H, Toyoda Y, Baba T, et al. Anti-Inflammatory and/or Anti-Fibrotic Treatment of MPO-ANCA-Positive Interstitial Lung Disease: A Short Review. J Clin Med. 2022 Jul 1;11(13):3835.