新醫(yī)改8500億蛋糕：地方財政方程式

　　醫(yī)改方案雖然已經(jīng)敲定，但8500億新醫(yī)改總盤子，卻還在緊張分配中。

　　“8500億是個預(yù)算值，而并不是一筆錢拿在手里等著分配的概念。他認(rèn)為，在新醫(yī)改實(shí)施的具體方案公布之前，很多數(shù)據(jù)其實(shí)尚不明朗?！眹鴥?nèi)最早研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的專家杜樂勛告訴本報記者。

　　本報記者獲悉，8500億的醫(yī)改總盤子將怎么投入？中央和地方各要掏出多少真金白銀？具體的新醫(yī)改實(shí)施方案雖然要等下個月，一些省級衛(wèi)生廳的業(yè)務(wù)部門已經(jīng)開始了相關(guān)測算。 

　　“主要是根據(jù)中央對醫(yī)改的要求，看看資金該往哪兒投，缺口會有多大”，湖北省衛(wèi)生廳的人士2月16日對本報表示。

　　這是中部省份的新醫(yī)改算賬方式。對東部省份而言，算賬的意義又不同。江蘇省一地級市衛(wèi)生局人士告訴記者，去年為了拉動內(nèi)需，中央第一批1000億緊急投資中，江蘇省只爭取到2億元，“估計醫(yī)改領(lǐng)域情形也差不多”。

　　由于沿海富裕省份，預(yù)期拿到中央財政投入的比例非常小，需要定出自己的發(fā)展目標(biāo)。上海市衛(wèi)生局局長徐建光2月17日對本報記者表示，“上海將考慮逐步擴(kuò)大市財政對區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的扶持力度，努力改善醫(yī)療領(lǐng)域的民生問題?！?/P>

　　江蘇省的方法是，將確立未來三年的相關(guān)指標(biāo)并測算出所需投入量，“下一步和發(fā)改委及財政部門會商，決定新醫(yī)改實(shí)際投入的依據(jù)”。江蘇省衛(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人士告訴記者。

　　8500億之謎：增量還是存量

　　杜樂勛提出的第一個疑問就是，8500億究竟是增量還是存量？

　　目前我國每年用于補(bǔ)需方（主要是醫(yī)保這塊）的財政投入約1000億，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)800多億，兩項相加可得出衛(wèi)生領(lǐng)域年度財政投入約為2000億元，三年就是6000億。

　　如果8500億新醫(yī)改投入包含存量的概念，則2009—2011年新增的醫(yī)改投入就是2500億左右，這是一個比較適中的數(shù)字；如果8500億完全是增量，則最近三年財政對醫(yī)改的投入將達(dá)到1.5萬億之巨。

　　2007年全國的衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用（財政投入加上老百姓用于醫(yī)保和就醫(yī)的花費(fèi)）也才1.1萬億，杜樂勛據(jù)此估計，“8500億應(yīng)該包括原來計劃中投入的一塊”。

　　這么說還有一個依據(jù)：2008年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出安排2499.06億元。如果8500億為增量，則每年新增2700多億元，相當(dāng)于全國醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出以每年100%的速度連續(xù)三年增長。

　　此前三年全國醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的年度增長率分別為25%、39%和21%。在國際國內(nèi)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境不是很景氣的形勢下，醫(yī)療衛(wèi)生的投入是否能保持如此大幅度的增長？杜樂勛表示懷疑，“按照財政的慣例，這個公布出來的數(shù)據(jù)應(yīng)該包括了基數(shù)值”。

　　江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處長柯舜剛說，如果8500億純粹是增量，那就意味著地方財政對衛(wèi)生的投入也幾乎要翻一番，壓力很大。

　　這還關(guān)系到杜樂勛的另一個疑問：8500億的盤子中有多大部分是一次性的設(shè)備等硬件投入，有多大部分是必須連續(xù)投入下去的醫(yī)保支出？一次性投入還問題不大；如果是后者，則對需方的保障標(biāo)準(zhǔn)一旦提高就不可能降下來，而且必須每年追加投下去，這都必須由財政來負(fù)擔(dān)。

　　中央投入或偏中西部

　　8500億醫(yī)改投入中，中央財政將拿出多少？專家們的估計比較一致：30%左右?！皻v年的全國衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用中，中央財政的投入30%不到?！倍艠穭渍f。

　　還有一個參照系：如果不算前一年的中央財政節(jié)余分配，2008年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出為2499.06億元，其中中央財政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出831.58億元，大約是三分之一。

　　按照這個比例，則8500億中央政府的支出約2700億元，即每年中央新增新醫(yī)改預(yù)算900億元。

　　中央的錢向何處去？杜樂勛表示，以前中央財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入很少，近幾年才開始不斷增加，主要是投給新農(nóng)合。

　　2003年“新農(nóng)合”試點(diǎn)之初，中央財政對中西部地區(qū)（除市區(qū)外）的參合農(nóng)民每年按人均10元安排**資金。從2006年起，籌資標(biāo)準(zhǔn)由30元提高到50元，這其中有20元是中央財政**標(biāo)準(zhǔn)，同時中央財政擴(kuò)大**范圍。2007年，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诒壤哂?0%的市轄區(qū)也納入中央財政**范圍。

　　截至2007年9月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個，但東西地區(qū)已經(jīng)建立新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）比重相差近10個百分點(diǎn)，分別為93.69%和82.91%。東部和中西部人口參合率相差近5個百分點(diǎn)。

　　原衛(wèi)生部黨組書記高強(qiáng)在2008年全國兩會期間所言：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的中央投入，90%都要用于地方，西部是重點(diǎn)。

　　基層財政壓力

　　衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展主要靠當(dāng)?shù)刎斦耐度?，在現(xiàn)有的財政投入機(jī)制下，這一塊的壓力主要在地級市以下基層政府。

　　“除了困難企業(yè)職工醫(yī)保，我們基本不可能從中央拿到錢”，江蘇省某地級市衛(wèi)生財務(wù)人員告訴記者，這一塊由人保部門一級級審核以后撥付款項。本地所轄的貧困縣市能得到省里的財政轉(zhuǎn)移支付，其他地方醫(yī)療衛(wèi)生基本要靠自力更生。

　　地級市層面自顧不暇，縣鄉(xiāng)兩級財政也頗覺吃緊。吳江市衛(wèi)生局辦公室的人士告訴記者，省里的轉(zhuǎn)移支付主要給了蘇北地區(qū)，當(dāng)?shù)匕l(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)都是縣鄉(xiāng)兩級政府和醫(yī)院自籌的。

　　再以新農(nóng)合補(bǔ)償為例。目前中央財政**已占到中西部地區(qū)年籌資額的40%，對東部地區(qū)，多的只占當(dāng)?shù)鼗I資額的20%，低的只占到4%。

　　另一方面，東部地區(qū)消費(fèi)水平高、醫(yī)療費(fèi)用高，相同的籌資標(biāo)準(zhǔn)下保障水平低于中西部地區(qū)，中央財政支持的“缺位”直接降低了東部參保農(nóng)民的受益程度。

　　九三學(xué)社中央常委姚志彬建議統(tǒng)一中央財政對各地新農(nóng)合的**標(biāo)準(zhǔn)，同時明確各級財政**標(biāo)準(zhǔn)。避免加重東部困難縣市的財政負(fù)擔(dān)。