肺結(jié)核的治療

 　　臨床上有初、復(fù)治之分，病人有排菌和不排菌之別，結(jié)核菌有處于繁殖生長期和休眠靜止期之別?？拱A藥物有作用于酸性環(huán)境和細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的藥物，還有作用細(xì)菌外得堿性或中性環(huán)境的藥物，一個合理正規(guī)的化療方案必然有二種或二種以上的殺菌藥，合理的劑量、科學(xué)的用藥方法，足夠的療程，還要規(guī)律、早期用藥，才能治愈。缺少哪一個環(huán)節(jié)都能導(dǎo)致治療失敗。
 　　一、早期：對任何疾病都強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療，特別對一定要早診斷、早治療、早期治療以免組織破壞，造成修復(fù)困難，早期、肺泡內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤和纖維素滲出，肺泡結(jié)構(gòu)尚保持完整、可逆性大。同時細(xì)菌繁殖旺盛，體內(nèi)吞噬細(xì)胞活躍，抗癆藥物對代謝活躍生長繁殖，旺盛的細(xì)菌最能發(fā)揮抑制和殺滅作用。早期治療可利于病變吸收消散不留痕跡。如不及時治療小病拖成大病，大病導(dǎo)致不治愈，一害自己，二害周圍人。
　　二、聯(lián)合：無論初治還是復(fù)治患者均要聯(lián)合用藥、臨床上治療失敗的原因往往是單一用藥造成難治病人。聯(lián)合用藥必須要聯(lián)合二種或二種以上得藥物治療，這樣可避免或延緩耐藥性的產(chǎn)生，又能提高殺菌效果。既有細(xì)胞內(nèi)殺菌藥物又有細(xì)胞外殺菌藥物，又有適合酸性環(huán)境內(nèi)的殺菌藥，從而使化療方案取得最佳療效。并能縮短療程，減少不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。
 　　三、適量：藥物對任何疾病治療都必須有一個適當(dāng)?shù)膭┝俊＿@樣才能達(dá)到治療的目的，又不給人體帶來毒副作用，幾乎所有的抗結(jié)核藥物都有毒副作用，如劑量過大，血液的藥物濃度過高，對消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、特別對肝肺可產(chǎn)生毒副反應(yīng)，劑量不足，血液濃度過低，達(dá)不到折菌、殺菌的目的、易產(chǎn)生耐藥性。所以一定藥采用適當(dāng)?shù)膭┝?，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下用藥。
 　　四、規(guī)律：一定要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律用藥，因?yàn)榻Y(jié)核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固細(xì)菌。在治療上必須規(guī)律用藥，如果用藥不當(dāng)，癥狀緩解就停停用，必然導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，造成治療失敗。日后治療更加困難，對規(guī)律用藥必須做到一絲不茍，一頓不漏，決不可自以為是。
 　　五、全程：所謂全程用藥就是醫(yī)生根據(jù)患者的病情判定化療方案，完成化療方案所需要的時間，一個療程三個月。全療程一年或一年半。短化不少于6個月或10個月。
 　　要想徹底治療必須遵循以上五個原則、早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程、才能確保查出必治、治必徹底。

肺結(jié)核食療方

　　1羊髓生地羹
　　[組成]羊脊髓、蜂蜜各50克，生地10克，熟羊脂油15克，黃酒25克，生姜絲、精鹽各少許。
　　[制法]先將羊脊髓、生地一同放入鍋內(nèi)，加水煮湯至熟透，撈去藥渣，再加入熟羊脂油、精鹽、生姜絲、黃酒、蜂蜜等，加熱至沸即成。
　　[適應(yīng)癥]滋陰清熱，止咳化痰。適用于肺結(jié)核之低熱、咳嗽、咳痰等癥。
　　[用法]一頓或分頓食用。
　?。层y耳鴿蛋羹
　　[組成]銀耳2克，冰糖20克，鴿蛋1個。
　　[制法]先將銀耳用清水浸泡20分鐘后揉碎，加水400克，用武火煮沸后加入冰糖，文火燉爛；然后將鴿蛋打開，用文火蒸3分鐘，再放入燉爛的銀耳羹中，煮沸即成。
　　[適應(yīng)癥]養(yǎng)陰潤肺，益胃生津。適用于肺結(jié)核干咳。
　　[用法]飲湯吃銀耳和鴿蛋。
　?。?a target="_blank">胡蘿卜蜂蜜湯
　　[組成]胡蘿卜1000克，蜂蜜100克，明礬3克。
　　[制法]將胡蘿卜洗凈切片，加水350克，煮沸20分鐘，去渣取汁，加入蜂蜜、明礬，攪勻，再煮沸片刻即成。
　　[適應(yīng)癥]祛痰止咳。適用于咳嗽痰白、肺結(jié)核咳血等癥。
　　[用法] 日服3次，每次服50克。
　?。醇佐~滋陰湯
　　[組成]甲魚肉250克，百部、地骨皮、知母各9克，生地24克，精鹽適量。
 　　[制法]將甲魚放入沸水鍋中燙死，剁去頭爪；揭去硬殼，掏出內(nèi)臟，洗凈后切成l厘米見方的塊，與洗凈的百部、地骨皮、知母、生地一同放入砂鍋內(nèi)，加水適量，用武火煮沸，再轉(zhuǎn)用文火燉2小時，加精鹽調(diào)味即成。
 　　[適應(yīng)癥]滋陰清熱，抗衰老。適用于陰虛及肺結(jié)核出現(xiàn)潮熱、盜汗、手足心熱等陰虛癥。
 　　[用法]佐餐食用，日服l劑。
 　?。惦u肝牡蠣瓦楞子湯
　　[組成]雞肝l一2具，生牡蠣15—24克，瓦楞子12一15克。
 　　[制法]將雞肝洗凈切開，生牡蠣、瓦楞子打碎；先煎牡蠣、瓦楞子，60分鐘后下雞肝，待雞肝熟后取湯飲用。
 　　[適應(yīng)癥]補(bǔ)肝腎，消積化痰。適用于慢性咳嗽發(fā)熱、疳積、肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等。
 　　[用法]日服l劑。
 　?。堆├娌げ烁鶞?
　　　[組成]雪梨1個，菠菜根、百合各30克，百部12克。
 　　[制法]將雪梨洗凈切塊，菠菜根洗凈切成段，與百合、百部一同入鍋，加水適量，煎湯，水沸后40分鐘即成。
 　　[適應(yīng)癥]清熱，滋陰，潤肺。適用于肺結(jié)核。
 　　[用法]不拘時飲用。

肺結(jié)核的治療方法

　　抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法都只起輔助作用。
　　一、抗結(jié)核化藥物治療
　?。ㄒ唬┗熢瓌t從流行病學(xué)方面，化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。對于每個病人，則為達(dá)到臨床和生物治愈的主要措施。合理化療是指對活動性結(jié)核堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。對于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無活動表現(xiàn)、無明顯結(jié)核毒性癥狀者亦不必化療。
　　1.早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物可以發(fā)揮其殺菌或抑菌最大作用。此時病灶局部血管豐富，藥物濃度也高，可使炎癥成分吸收、空洞縮小或關(guān)閉、痰菌陰轉(zhuǎn)。所以早期對活動性病灶進(jìn)行合理化療，可以獲得滿意效果。
　　實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106－1010條。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對藥物的敏感性并非完全一致。大約每105－106條菌結(jié)核菌中可有1條菌因細(xì)胞在因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對這兩種藥物均耐藥者約在1011條結(jié)核菌中只有1條，同時耐3種藥物的菌則更少。由此而見，如果單用一種藥物治療，可以消滅絕大部分敏感菌，但會留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最后形成耐藥菌優(yōu)勢生長。但若聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，則因耐藥菌罕見，效果比單藥治療為佳。
　　用藥劑量要適當(dāng)。藥量不足，組織內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度，療效不佳，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。濫用藥物或藥量過大，非但造成浪費(fèi)，且易產(chǎn)生毒副作用。結(jié)核菌生長緩慢有些只偶爾繁殖（B、C菌群），因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，便是化療成功的重要關(guān)鍵。要嚴(yán)格遵照化療方案所訂的給藥次數(shù)和間隔（如每日1次或每周3次）用藥，避免遺漏或中斷。療程不足使治療不徹底、增加復(fù)發(fā)率。堅(jiān)持合理全程用藥，一般可使痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到95％以上，停藥后5年復(fù)發(fā)率低于2％，病死率顯著降低。合理化療可在門診定期隨訪。由于減少了傳染源，結(jié)核病的流行也因而得到控制。
　　2.藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑制菌濃度（MIC）的10倍以下時才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外都能達(dá)到此要求。稱為全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效；吡嗪酰胺可滲入吞噬細(xì)胞，只在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用；因此兩藥都只能作為半個殺菌劑。乙胺丁醇、對氨水楊酸等皆為抑菌劑，這些藥物常規(guī)劑量在體內(nèi)均不能達(dá)到MIC的10倍以上，由于毒副反應(yīng)又不能再加大其劑量。
　　早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時異煙肼殺菌作用最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部PH值下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），都對利福平和吡嗪酰胺敏感。殺滅這些殘留菌（B、C菌群），可以減少日后復(fù)發(fā)。
　　二、對癥治療
　?。ㄒ唬┒拘园Y狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。對于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，應(yīng)以臥床休息及使用抗結(jié)核藥物為主。有時毒性癥狀過于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。毒性癥狀減退后，潑尼松劑量遞減，至6－8周停藥。糖皮質(zhì)激素并無制菌作用，而能抑制機(jī)體免疫力，單獨(dú)應(yīng)用可促使結(jié)核病變擴(kuò)散。此激素對已形成的胸膜增厚和慢性胸腔積液并無作用。因此，必須在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。
　?。ǘ┛┭∪税察o休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者，咯血時慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。要除外其他咯血原因如二類瓣狹窄、凝血機(jī)制障礙、肺梗塞、感染、異物、自身免疫性疾病等。
　　咯血較多，應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。腦垂體后葉素5單位加入50％葡萄糖40ml中，緩慢靜脈推注有效；亦可將10單位加入5％葡萄糖液500ml靜脈滴注。腦垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈和毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減少咯血。此藥還能引起子宮、腸平滑肌收縮，故對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化心臟病的病人及孕婦均忌用。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。
　　咯血過多，根據(jù)血紅蛋白和血壓測定酌情給予小量輸血。大量咯血不止者，可經(jīng)纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋的腎上腺素海綿壓迫或填塞于出血部位止血?？捎肍ogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血。亦可用冷生理鹽水灌洗?；蛟诰植繎?yīng)用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后，向病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿作栓塞治療。反復(fù)大咯血用上述方法無效，對側(cè)肺無活動性病變，肺功能儲備尚佳又無禁忌癥者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。
　　在搶救大咯血時，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢。若有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要時作氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。
　　三、手術(shù)治療
　　近年來外科手術(shù)在肺結(jié)核治療上已較少應(yīng)用。對于大于3cm的結(jié)核球與肺癌鑒別困難時、復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者、或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變、而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。