摘要：其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區(qū)別開來。重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標準，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強監(jiān)護和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認為重癥肺炎。因此，可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。

　　一、確定肺炎診斷

　　首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區(qū)別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別。

　?。ㄒ唬┓谓Y(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。

　?。ǘ┓伟?多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后肺炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。

　?。ㄈ┘毙苑文撃[ 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。

　　（四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。

　?。ㄎ澹┓歉腥拘苑尾拷?還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

        新生兒或小嬰兒大腦皮層和神經(jīng)細胞的發(fā)育不完善，神經(jīng)細胞之間以及神經(jīng)細胞與神經(jīng)膠質(zhì)細胞之間的正常聯(lián)系還未完全建立[[編輯推薦：寶寶缺鈣也會被誤診為肺炎]]

　　二、評估嚴重程度

　　如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險：

　?。ㄒ唬┎∈?年齡＞65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。

　?。ǘw佂 呼吸頻率＞30次/分；脈搏≥120次/分；血壓＜90/60mmHg; 體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。

　?。ㄈ嶒炇液陀跋駥W(xué)異常 血白細胞計數(shù)＞20X109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaCO2）＞50mmHg; 血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血紅蛋白＜90g/L或血紅細胞比容＜0.30；血漿白蛋白25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。

　　重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標準，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強監(jiān)護和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。

　　我國制定的重癥肺炎標準如下：

　?。ǎ保┮庾R障礙；

　?。ǎ玻┖粑l率>30次／分；

　?。ǎ常㏄aU2~60mmHg、Pa02／nQ<300，需行機械通氣治療；

　?。ǎ矗┭獕?lt;90／60mnHgI；

　　（５）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時內(nèi)病變擴大≥50％；

　　（６）少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性腎衰竭需要透析治療。

　　　三、確定病原體

　　由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同時應(yīng)用抗生素后可影響細菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道培養(yǎng)標本時盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染，及時送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的獲取標本的方法有：

　　(一)痰 痰標本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標本。室溫下采集后應(yīng)在2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞，白細胞<1：2．5，可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu／ml，可認為是肺炎的致病菌；≤104cfu／ml，

　　則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細菌，濃度105～106fu／ml，兩次以上，也可認為是致病菌。

　　(二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養(yǎng)濃度≥105cfu／ml可認為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

　　(三)防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如細菌濃度≥103cfu／ml，可認為是感染的病原體。

　　(四)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如細菌濃度≥104cfu／ml，防污染BAL標本細菌濃度≥103cfu／ml，可認為是致病菌。

　　(五)經(jīng)皮細針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

　　(六)血和胸腔積液培養(yǎng) 血和胸腔積液培養(yǎng)是簡單易行的肺炎的病原學(xué)診斷方法。肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細菌可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果需排除操作過程中皮膚細菌的污染。

　　明確病原學(xué)診斷有助于臨床治療，尤其對于醫(yī)院獲得性肺炎。但是，病原學(xué)診斷的陽性率和特異性不高，而且培養(yǎng)結(jié)果滯后，不利于指導(dǎo)早期的抗菌藥物治療。因此，可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。