尿道狹窄是先天性尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，臨床處理非常棘手。尿道狹窄主要發(fā)生在兩個時期，一是發(fā)生在術(shù)后拔除造瘺管后，主要為吻合口狹窄及由成形尿道成角扭曲導(dǎo)致；二是發(fā)生在術(shù)后3個月以后，主要以尿道外口狹窄多見。尿道狹窄均表現(xiàn)不同程度的排尿困難，其中吻合口狹窄主要表現(xiàn)為用力排尿但尿淋瀝不盡，點滴狀流出不成線(其中1例因用力排尿近端尿道擴張明顯形成假性尿液囊腫)，用尿道探子探查時尿道外口無狹窄但吻合口處不能通過，尿道造影可明確診斷。還有尿道外口狹窄主要表現(xiàn)是術(shù)后早期排尿開始通暢，嗣后尿線逐漸變細最終呈點滴狀流出，尿道探子探查有尿道外口退縮和瘢痕攣縮狹窄。
     1　手術(shù)方法

　　對吻合口狹窄直接行尿道擴張術(shù)，有些經(jīng)2～5次擴張后排尿通暢，另外擴張失敗后改行手術(shù)治療。術(shù)前外陰部需經(jīng)反復(fù)清洗同時應(yīng)用抗生素，使泌尿道呈無菌狀態(tài)。在連續(xù)硬膜外麻醉下，從尿道外口注入美藍，并用金屬探子插入吻合口狹窄處。在吻合口狹窄的近端尿道處切開，利用探子探明狹窄部并切除狹窄段，充分游離近端尿道，在保證吻合口無張力及無彎曲的前提下，用5-0可吸收縫線行端端吻合術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿管，10～20 d后拔除導(dǎo)尿管。

　　對尿道外口狹窄主要以尿道探子擴張為主，其中經(jīng)定期擴張4～6次后排尿通暢，療效滿意。還有因成形尿道外口發(fā)生壞死、炎癥感染，形成瘢痕攣縮導(dǎo)致的嚴重外口狹窄，擴張治療失敗后改行手術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)反復(fù)清洗外陰及應(yīng)用抗生素后，在連續(xù)硬膜外麻醉下，行狹窄外口切開，以擴大尿道外口解除狹窄。另有狹窄段較長或尿道外口退縮至冠狀溝下部者，先切除狹窄段后再利用包皮轉(zhuǎn)移皮瓣行尿道外口整形術(shù)，術(shù)后膀胱穿刺造瘺引流尿液10～12 d后拔除造瘺管。病例治療均獲成功，排尿通暢。

　　3　討論

　　3.1　尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生原因

　　先天性尿道下裂手術(shù)方法繁多，尿道狹窄是尿道成形術(shù)后常見并發(fā)癥之一。我院尿道下裂行尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率為13.49%。其主要原因如下：①尿道成形術(shù)皮瓣設(shè)計不合理，表現(xiàn)為皮瓣長度不夠以及成形尿道外口皮瓣寬度不夠，未做到越向遠端越寬的原則。②游離皮瓣時血管蒂受到損傷以及皮瓣過長導(dǎo)致遠端成形尿道外口血供差，術(shù)后尿道外口發(fā)生壞死、感染、瘢痕攣縮。③成形尿道發(fā)生扭轉(zhuǎn)成角。④成形尿道與原尿道吻合口處因操作失誤及線結(jié)反應(yīng)形成瘢痕攣縮而狹窄。⑤原尿道外口狹窄未切開或雖切除而直接與成形尿道吻合形成狹窄。

      3.2　尿道狹窄手術(shù)時機選擇

　　對于術(shù)后因炎癥、水腫引起的尿道狹窄，應(yīng)當控制局部炎癥，盡可能避免瘢痕攣縮，防止狹窄進一步加重。輕度的尿道外口狹窄通過擴張術(shù)多能解決。嚴重狹窄或經(jīng)擴張失敗者，以及晚期因瘢痕攣縮發(fā)生的尿道外口狹窄、吻合口狹窄、成形尿道皮瓣發(fā)生扭轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但必須在3個月后，待周圍組織炎癥消退，瘢痕穩(wěn)定再進行，在這期間應(yīng)行膀胱造瘺引流尿液。

　　3.3　尿道狹窄術(shù)式的選擇

　　正確地選擇尿道狹窄手術(shù)方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。首先必須正確地判斷狹窄部位、程度和狹窄的長度，必要時行X線尿道造影檢查，以決定采取什么方式的手術(shù)。①對于無瘢痕攣縮的輕度尿道外口狹窄，通過定期單純擴張術(shù)治療，可以達到治愈并保持排尿通暢目的。②對于尿道外口瘢痕攣縮嚴重，導(dǎo)致尿道外口退縮至冠狀溝下部位、狹窄段長、多次尿道擴張失敗者，應(yīng)切除狹窄部位，缺損尿道可轉(zhuǎn)移周圍皮瓣或利用包皮帶蒂皮瓣行尿道外口重建整復(fù)術(shù)，同時行膀胱造瘺轉(zhuǎn)流尿液。③外口嚴重狹窄但不長者，可單純行尿道外口瘢痕切開并和頭腹側(cè)“V”形切口縫合以擴大尿道外口，同時行膀胱造瘺轉(zhuǎn)流尿液。④吻合口狹窄或尿道成角通過尿道造影明確診斷后，輕度狹窄可通過尿道擴張使排尿通暢；嚴重狹窄或擴張無效者，在連續(xù)硬膜外麻醉下，將吻合口狹窄的近端尿道處切開，利用探子從尿道外口探明吻合口狹窄部位并切除狹窄段，充分游離近端尿道，在保證吻合口無張力及無彎曲的前提下，用5-0可吸收縫線行尿道端端吻合術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿10～12 d后拔除導(dǎo)尿管。利用此方法者經(jīng)術(shù)后隨訪療效滿意。⑤對于吻合口狹窄，也可使用小兒尿道鏡，插入狹窄部利用冷刀在狹窄環(huán)處12、5、7點位切開，切開的瘢痕組織用激光或電切消除，術(shù)后Foley導(dǎo)尿管保留2～3周后拔除〔2〕。

　　3.4　治療尿道狹窄的體會

　　要使尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的治療取得滿意療效應(yīng)注意如下幾點：①尿道外口狹窄經(jīng)過擴張療效不滿意應(yīng)盡快切開，否則狹窄會進一步加重加長，尤其是瘢痕體質(zhì)者更易發(fā)生。②應(yīng)用轉(zhuǎn)移皮瓣重新整復(fù)尿道外口，縫合材料宜用5-0可吸收縫線，以減少炎癥反應(yīng)。③吻合口狹窄應(yīng)以手術(shù)治療為主，擴張治療往往很難探到正確尿道，容易造成假道形成及加重狹窄。④狹窄段過長或并發(fā)尿道瘺者，應(yīng)采用再次尿道成形術(shù)。