哮喘得到控制后，必須進行持續(xù)監(jiān)測，以維持哮喘控制以及確立治療所需的最低階梯和劑量，這樣可以將治療費用降到最低和最大程度保證治療安全。另一方面，哮喘是一種多變的疾病，其治療必須根據(jù)病情失控(也就是癥狀惡化或加重)情況定期作出調(diào)整。

　　應(yīng)由專業(yè)衛(wèi)生保健人員定期監(jiān)測哮喘的控制情況，比較好同時有患者的參與。衛(wèi)生保健人員對患者進行訪視和評估的頻率取決于患者的最初嚴重程度、接受的培訓(xùn)以及患者對自己在哮喘持續(xù)控制中所起作用的信心，通常在第1次訪視后每1~3個月訪視1次，以后每3個月1次。在急性加重之后，必須在2周~1個月內(nèi)隨訪1次(證據(jù)級別D)。

　　療程及治療調(diào)整

　　對于大多數(shù)類型的控制劑，在開始治療后數(shù)天內(nèi)，患者的癥狀就可出現(xiàn)改善，但可能要在3~4個月之后才能獲得充分療效。重度哮喘或長期治療不足的哮喘，則可能需要更長時間。

　　哮喘控制后即可減少用藥劑量的機制尚未被充分認識，但可能反映出，慢性氣道炎癥的后遺癥是可逆的。獲得控制可能比維持控制需要更大劑量的抗炎藥。另外，藥物需要量下降也可能僅僅反映了作為哮喘周期性自然病程一部分的自行緩解。罕見情況下，特別是≤5歲哮喘患兒和青春期患者，可能自行緩解。無論哪種解釋，所有患者都應(yīng)該通過定期隨訪和階段性減少用量的方式找到治療所用的最小控制劑量。

　　在其他時間，當(dāng)病情失控、出現(xiàn)失控征兆(癥狀反復(fù))或急性加重時，則可能需要增加治療。

　　哮喘得到控制時的降級治療

　　減藥過程因人而異，取決于患者的用藥組合以及達到控制所需要的劑量，比較好在充分討論潛在后果(包括癥狀反復(fù)、急性加重危險增加等)并在醫(yī)患之間達成共識后再進行藥物調(diào)整。

　　有關(guān)哮喘降級治療還需進一步研究，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可提供一些建議:

　　◆ 在單獨使用中到大劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)時，應(yīng)在3個月時嘗試減少50%用量(證據(jù)級別B)。

　　◆ 在僅使用小劑量ICS就能獲得控制時，大多數(shù)患者可換成每天僅給藥1次的方法(證據(jù)級別A)。

　　◆ 在哮喘是通過聯(lián)合使用ICS和長效β2受體激動劑而獲得控制時，比較好先減少ICS用量50%而繼續(xù)使用長效β2受體激動劑(證據(jù)級別B)。如果仍能保持控制，則應(yīng)進一步減少ICS用量，直到小劑量維持，這時可考慮停用長效β2受體激動劑(證據(jù)級別D)。另一種方法是換成每天給藥1次的聯(lián)合治療。第二種可選擇的方法是，早期停用長效β2受體激動劑，使用與合劑中所含相同劑量的ICS進行單藥物治療。然而，一些患者采用這些方法治療后出現(xiàn)哮喘控制不佳(證據(jù)級別B)。

　　◆ 在哮喘是通過ICS聯(lián)合非長效β2受體激動劑的其他控制劑而得到控制時，ICS的劑量應(yīng)減少50%，直到達到小劑量ICS水平，然后可以按上述方法停用聯(lián)合治療(證據(jù)級別D)。

　　◆ 如果患者的哮喘在使用最小劑量控制劑的情況下就能得到控制，且1年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)癥狀，則可以停用控制劑治療(證據(jù)級別D)。

　　哮喘失控時的升階梯治療

　　在哮喘控制不良時，需要對治療進行周期性調(diào)整?？刂撇涣伎梢酝ㄟ^癥狀的輕微反復(fù)或惡化而識別。治療選擇如下:

　　◆ 速效、短效或長效的β2受體激動劑 反復(fù)使用這一類支氣管擴張劑可以在去除導(dǎo)致癥狀惡化的原因之前暫時緩解癥狀。如果必須反復(fù)使用緩解劑超過1天或2天，則提示需要看醫(yī)師，并且可能需要增加控制劑治療。

　　◆ ICS 暫時使用加倍劑量的ICS尚未被證實有效，因此不再推薦這種方法(證據(jù)級別A)。對于急性加重期的成年患者，使用4倍或以上的劑量能獲得與短期口服糖皮質(zhì)激素相等的效果(證據(jù)級別A)。必須使用較大劑量維持7~14天，但無論是還是兒童，都需要更多的研究來標(biāo)準化這一方案。

　　◆ 聯(lián)合使用ICS和速效、長效β2受體激動劑(例如福莫特羅)作為緩解加控制聯(lián)合治療 使用同一裝置中既有速效、長效β2受體激動劑又有ICS的復(fù)方制劑作為控制劑和緩解劑能高度有效維持哮喘控制，并能減少需要全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及需住院的哮喘急性加重。防止哮喘急性加重的益處似乎是在患者出現(xiàn)加重先兆癥狀時進行極早期干預(yù)的結(jié)果。因為研究表明，當(dāng)病情一旦確切惡化(加重達2天或以上)，則使用2倍或4倍劑量的聯(lián)合治療會有一些益處，但結(jié)果并不一致。因為還沒有有關(guān)這種方法聯(lián)用其他類型的控制劑和緩解劑復(fù)合制劑的研究，因此采用其他控制劑治療的病人必須使用本節(jié)介紹的其他方法。對于5歲及以下的患兒，這一方案尚未被研究，因此也不推薦。

　　◆ 急性加重期的常規(guī)治療是使用大劑量的β2受體激動劑和口服或靜脈使用沖擊量的糖皮質(zhì)激素 對于哮喘加重后的后續(xù)治療，通?？梢曰謴?fù)使用原先的用藥水平進行維持治療，除非是由長期治療不足所致逐漸失控引起的急性加重。在這種情況下，如果已經(jīng)檢查過吸入技術(shù)是否得當(dāng)，則應(yīng)該進行升級治療(增加控制劑的劑量或種類)。

　　難治性哮喘

　　雖然大多數(shù)哮喘患者都能達到控制目標(biāo)，但一些患者即使使用比較好的治療也未必達到。第4階梯治療(緩解劑加≥2種控制劑)仍不能達到可接受控制水平的患者，應(yīng)考慮為難治性哮喘。這些患者可能存在糖皮質(zhì)激素抵抗，所需ICS劑量可能要高于容易控制的哮喘患者的常規(guī)用量。然而，目前還沒有證據(jù)支持，持續(xù)使用超過6個月的大劑量ICS有希望達到更好控制。相反，最佳劑量的尋找方式是，逐漸減少劑量至維持哮喘最大限度控制的較高劑量。

　　只有極少患者對糖皮質(zhì)激素完全抵抗，這些藥物仍是難治性哮喘的主要藥物，此時還應(yīng)考慮其他診斷和全身治療:

　　◆ 確認哮喘的診斷 特別是要除外COPD。還應(yīng)該考慮聲帶功能不良。

　　◆ 調(diào)查并證實患者對治療的依從性 藥物的不正確或不適當(dāng)使用仍然是不能達到控制的最主要原因。

　　◆ 考慮目前或既往吸煙的影響，并鼓勵患者徹底戒煙 吸煙史降低了哮喘完全控制的可能性，這種情況只是部分因為患者存在固定氣流受限。此外，目前吸煙減弱了吸入和口服糖皮質(zhì)激素的效果。必須給所有吸煙的哮喘患者提供戒煙咨詢和戒煙計劃。

　　◆ 調(diào)查患者是否存在可能導(dǎo)致哮喘加重的合并癥 研究報告，難治性哮喘患者發(fā)生慢性鼻竇炎、胃食管反流和肥胖/阻塞性睡眠呼吸暫停的比例較高。還應(yīng)該考慮心理和精神疾病。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該確認這些合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委?，雖然尚未肯定這樣做是否能改善哮喘的控制。

　　在已經(jīng)考慮并確認了這些導(dǎo)致治療反應(yīng)不佳的原因后，我們必須接受控制水平不佳的現(xiàn)實，并與患者進行溝通，以避免無益的過度治療。此后的治療目標(biāo)應(yīng)該是，在取得較高水平臨床控制的同時，最大程度地減少急性加重和對急診藥物干預(yù)的需要，使活動受限和白天癥狀盡可能少。這些難治性哮喘患者，由于存在一定程度的慢性肺功能損害，可以頻繁使用緩解劑。

　　雖然控制水平低通常與急性加重風(fēng)險增加相關(guān)，但并非所有存在慢性肺功能損害、活動受限和白天癥狀的患者都頻繁發(fā)生急性加重。這些患者應(yīng)該采用能保持疾病最大程度控制的，最低劑量水平稍大劑量治療。藥物減量應(yīng)謹慎，要緩慢進行，至多每3~6個月1次，因為較大劑量的滯后效應(yīng)可能持續(xù)數(shù)月，很難評估藥物減量對病情的影響(證據(jù)級別D)。將患者轉(zhuǎn)到專家處診治可能對病人有用，對患者進行分型(如過敏性哮喘、阿司匹林敏感性哮喘、嗜酸細胞性哮喘)也可使患者獲益。屬于過敏性哮喘的患者能從抗IgE抗體治療中獲益，白三烯調(diào)節(jié)劑對阿司匹林敏感性哮喘(往往也是嗜酸細胞性哮喘)患者有幫助。