［摘要］  通過(guò)對(duì)349例兒童后顱凹腫瘤的臨床特點(diǎn)，以及病理生理的特殊性進(jìn)行分析，嚴(yán)密觀察術(shù)后特殊反應(yīng)，給予有針對(duì)性的特殊護(hù)理，使患兒順利度過(guò)圍術(shù)期，提高治愈率和生活質(zhì)量。

   　 ［關(guān)鍵詞］  兒童；后顱凹腫瘤；手術(shù)；護(hù)理
　
　　 兒童后顱凹腫瘤以髓母細(xì)胞瘤為主，其次是星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤較多。髓母細(xì)胞瘤占后顱凹腫瘤的36%左右［1］，多位于小腦蚓部，發(fā)病高峰年齡為10歲，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一；星形細(xì)胞瘤占后顱凹腫瘤的22%左右，多位于小腦半球，發(fā)病高峰年齡為5～9歲，因其分化良好，生長(zhǎng)緩慢，臨床稱之為良性膠質(zhì)瘤，是后顱凹腫瘤中預(yù)后較好的一種；室管膜瘤占后顱凹腫瘤的15%左右，多位于第四腦室，發(fā)病高峰年齡為5歲以下，其惡性程度介于以上兩種之間。

    1  臨床資料

    我院2000年1月～2004年12月共收治349例兒童后顱凹腫瘤，男235例,女114例;年齡1～16歲，平均8.5歲。其中髓母細(xì)胞瘤123例,星形細(xì)胞瘤79例,室管膜瘤48例,其他99例。伴有不同程度的幕上梗阻性腦積水312例，以上病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

    2  臨床特點(diǎn)

    后顱凹重要結(jié)構(gòu)較多，又是腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路，加之其空間狹小，容積代償能力有限，而常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，也易合并腦積水。但是兒童對(duì)癥狀的主觀感受和客觀描述能力差，給癥狀觀察和對(duì)癥護(hù)理增添了許多困難，這就要求護(hù)士對(duì)疾病、兒童的特點(diǎn)熟練掌握，嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

    2.1  頭痛  頭痛多因顱內(nèi)壓增高所致，主要是后枕部。

    2.2  嘔吐  嘔吐多因顱內(nèi)壓增高所致，也有的是由于腫瘤直接刺激延髓嘔吐中樞所致，嘔吐一般為噴射狀。

    2.3  頸部抵抗  頸部抵抗是因腫瘤增大使小腦扁桃體下疝到椎管，壓迫頸神經(jīng)根所致。這種體征是頸部肌肉的一種保護(hù)性反射，說(shuō)明存在隱性枕骨大孔疝的危險(xiǎn)。

    2.4  走路不穩(wěn)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙  最常見(jiàn)的體征［2］：小腦蚓部腫瘤常為軀干性共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)及閉目難立征；小腦半球腫瘤則表現(xiàn)同側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。

    2.5  強(qiáng)迫頭位/強(qiáng)迫  較少見(jiàn)，腫瘤晚期顱內(nèi)壓增高癥狀嚴(yán)重或合并腦積水患兒才出現(xiàn)。強(qiáng)迫頭位/強(qiáng)迫實(shí)際上是一種機(jī)體的保護(hù)性反射，當(dāng)腫瘤或下疝的小腦扁桃體伸入椎管內(nèi)時(shí)，刺激及壓迫神經(jīng)根，造成患者采取的保護(hù)性位置反應(yīng)，患兒多采用向腫瘤側(cè)臥位。

    2.6  其他

    2.6.1  眼震  多為水平性。

    2.6.2  復(fù)視  是因雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹所致。第四腦室的室管膜瘤多發(fā)生眼震、復(fù)視等癥狀。

    2.6.3  面癱  是因腫瘤侵犯面神經(jīng)所致。

    2.6.4  頭顱增大  是因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致顱縫分離所致。

    2.6.5  小腦危象  表現(xiàn)為陣發(fā)性的去大腦強(qiáng)直、意識(shí)喪失、角弓反張等，是因腫瘤直接或間接壓迫腦干所致，是最嚴(yán)重的癥狀。

    3  治療

    3.1  手術(shù)  開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，95%的患兒近全切除，98%的患兒大部切除。目前主張伴阻性腦積水先行腦室—腹腔分流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓,減少術(shù)中腦組織的繼發(fā)性損傷。

    3.2  腦室穿刺  患兒發(fā)生急性枕骨大孔疝時(shí)緊急處理的方法，或術(shù)后腦室擴(kuò)大的患兒臨時(shí)處理的方法。

    3.3  放射治療

    3.3.1  髓母細(xì)胞瘤  對(duì)放療最敏感，而且因其有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植傾向，所以術(shù)后越早做放療,預(yù)后效果越好。

    3.3.2  星形細(xì)胞瘤  雖為良性膠質(zhì)瘤，但也有復(fù)發(fā)的可能，而且因其對(duì)放療也較敏感，所以術(shù)后也應(yīng)進(jìn)行放療。

    3.3.3  室管膜瘤  對(duì)放療中度敏感，術(shù)后放療有助于延長(zhǎng)生存期。一般在術(shù)后2周左右進(jìn)行放療。

    4  術(shù)后并發(fā)癥

    4.1  咳嗽反射、吞咽功能障礙  術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，患兒表現(xiàn)為咳嗽無(wú)力，無(wú)吞咽功能。治療方法是盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。

    4.2  眼瞼閉合不全  術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，患兒表現(xiàn)為一側(cè)眼瞼閉合不全。治療方法是盡早使用眼藥水滴眼，紗布覆蓋，防止角膜潰瘍。

    4.3  面癱  術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，患兒表現(xiàn)為一側(cè)口角歪斜，食物儲(chǔ)留在口腔內(nèi)。治療方法是盡早使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。

    5  護(hù)理

    5.1  術(shù)前護(hù)理

    5.1.1  密切觀察患兒頭痛情況  發(fā)作時(shí)患兒宜用手抱枕部，詢問(wèn)患兒癥狀時(shí)要考慮兒童的理解程度及語(yǔ)言表達(dá)能力和方式。嬰幼兒不能表達(dá)頭痛的情況時(shí)，僅表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧不安、尖叫或用手抓頭、擊頭，

    此類患兒易激惹。所以當(dāng)患兒出現(xiàn)這種現(xiàn)象時(shí)立刻報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。

    5.1.2  密切觀察患兒惡心、嘔吐情況  嘔吐一般為噴射狀，與飲食無(wú)關(guān)，常發(fā)生在清晨，這是由于夜間睡眠時(shí)，全身代謝水平較低，晨起活動(dòng)后代謝較旺盛，再加之的改變，顱內(nèi)壓增高引起惡心、嘔吐；晨起嘔吐時(shí)常伴有過(guò)度換氣，過(guò)度換氣可使顱內(nèi)血容量減少，從而使顱內(nèi)壓降低；所以嘔吐和過(guò)度換氣后患兒往往感覺(jué)癥狀明顯減輕。但隨著病情的發(fā)展，嘔吐可發(fā)生在任何時(shí)間。所以應(yīng)動(dòng)態(tài)地觀察患兒的病情變化，隨時(shí)做好記錄；并囑患兒早晨起床時(shí)活動(dòng)要循序漸進(jìn)，稍感不適立即臥床休息。

    5.1.3  密切觀察患兒頸部抵抗的表現(xiàn)  頸部抵抗的出現(xiàn)說(shuō)明存在隱性枕骨大孔疝的可能，隨時(shí)有突然呼吸停止的危險(xiǎn)。所以要嚴(yán)密觀察患兒的頸部活動(dòng)，當(dāng)患兒主訴頸部硬、痛或活動(dòng)受限時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及早采取措施，如腦室穿刺、腦室外引流、甘露醇脫水治療，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作。

    5.1.4  加強(qiáng)對(duì)出現(xiàn)小腦體征患兒的安全防護(hù)  腫瘤侵犯小腦上蚓部時(shí)患兒易向前傾倒，腫瘤侵犯小腦下蚓部時(shí)患兒則易向后傾倒，其中后一種居多；腫瘤侵犯小腦半球時(shí)患兒則多出現(xiàn)患側(cè)肢體動(dòng)作笨拙，持物不穩(wěn)，指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性。所以患兒在活動(dòng)時(shí)應(yīng)有專人陪同，囑其行走時(shí)攙扶固定物體，患側(cè)肢體不要持物；病區(qū)內(nèi)布局合理，物品擺放整齊，無(wú)障礙物；保持病房地面干燥、無(wú)水跡、防止患兒滑倒。

    5.1.5  加強(qiáng)對(duì)出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位/強(qiáng)迫患兒的基礎(chǔ)護(hù)理  患兒多采用向腫瘤側(cè)臥位，這種姿勢(shì)可保證腦脊液循環(huán)通暢?；純合查L(zhǎng)時(shí)間的保持一種姿勢(shì)，所以要定時(shí)按摩受壓部位的皮膚，避免皮膚壓紅，同時(shí)因臥位姿勢(shì)的影響，患兒進(jìn)食困難，每日3餐要耐心細(xì)致地喂食。但患兒若向健側(cè)臥位時(shí)腫瘤下壓易引起急性腦脊液循環(huán)梗阻而使病情急劇加重，所以不要強(qiáng)迫患兒改變臥位姿勢(shì)。

    5.1.6  創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境  保持病室內(nèi)安靜，避免噪音，集中治療和護(hù)理時(shí)間，進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頭部過(guò)度活動(dòng)以減輕疼痛癥狀。

    5.1.7  觀察高滲利尿劑使用后的副作用  密切觀察患兒有無(wú)脫水體征，如眼窩下陷、口舌干燥、皮膚彈性差，若出現(xiàn)脫水體征，遵醫(yī)囑及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液；患兒小便過(guò)多時(shí)應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充水分；鼓勵(lì)患兒多進(jìn)有營(yíng)養(yǎng)、易消化的流食。

    5.2  術(shù)后護(hù)理

    5.2.1  保持呼吸道通暢  患兒麻醉清醒前給予側(cè)臥位，口腔內(nèi)置“通氣道”，因患兒呼吸道狹小、再加之麻藥副作用，此時(shí)患兒易嘔吐，若平臥易發(fā)生誤吸、呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，所以正確的和及時(shí)清除呼吸道內(nèi)嘔吐物是保證患兒呼吸道通暢的重要措施。

    5.2.2  嚴(yán)密觀察病情變化  遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的意識(shí)、瞳孔、生命體征，并做好記錄。因術(shù)后血腫常發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，故應(yīng)密切觀察病情變化，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤處理致使患者到達(dá)腦疝晚期時(shí)才手術(shù)清除血腫，多數(shù)患者不是死亡就是長(zhǎng)期昏迷；術(shù)后腦水腫常發(fā)生在術(shù)后2～3天，表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高癥狀，所以當(dāng)患兒意識(shí)進(jìn)行性惡化、瞳孔不等大、脈搏增快、血壓升高、呼吸增快時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

    5.2.3  保持腦室外引流管通暢  改變患兒時(shí)將引流管放置在適當(dāng)位置，避免扭曲、受壓、折疊；外出檢查搬動(dòng)患兒前先夾閉引流管，安置妥當(dāng)患兒后再放開(kāi)，防止引流液逆流回顱內(nèi)，引起感染；枕上鋪無(wú)菌治療巾，保持清潔干燥，當(dāng)因更換引流袋而污染治療巾時(shí)，及時(shí)為其更換；密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，并做好記錄；適當(dāng)約束患兒上肢，防止誤拔引流管。

    5.2.4  加強(qiáng)呼吸道管理  咳嗽反射障礙的患兒翻身時(shí)用力叩背，協(xié)助其排痰，同時(shí)口腔內(nèi)有分泌物時(shí)及時(shí)吸出，目的是預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。氣切患兒按氣切護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作：即遵醫(yī)囑按時(shí)做霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥；及時(shí)吸出痰液，吸痰后用聽(tīng)診器聽(tīng)肺部是否為清音；定時(shí)消毒內(nèi)套管；及時(shí)更換污染的氣切套紗；覆蓋氣切處的紗布，保持24 h清潔濕潤(rùn)；遵醫(yī)囑給予低流量吸氧。

    5.2.5  及時(shí)給予高熱患兒降溫  因兒童肝臟解毒功能較弱，患兒降溫的方法應(yīng)首選物理降溫，如頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水擦浴、冰毯等；必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。給予降溫處理30～60 min后監(jiān)測(cè)體溫，一種方法效果不佳時(shí)可交替使用其他方法，并做好記錄；同時(shí)高熱患兒降溫后應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充水分，防止發(fā)生脫水體征。

    5.2.6  加強(qiáng)口腔護(hù)理  按時(shí)清潔口腔，保持其清潔、無(wú)異味，特別是術(shù)后面癱患兒應(yīng)及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，及時(shí)清除存留的食物殘?jiān)徊糠只純哼€可出現(xiàn)口腔潰瘍，原因是后組顱神經(jīng)損傷所致，除清潔口腔外，還應(yīng)敷口腔潰瘍膜，以減輕疼痛。

    5.2.7  室管膜瘤術(shù)后并發(fā)癥—緘默癥  即術(shù)后神志清楚，但拒絕說(shuō)話，數(shù)周后突然開(kāi)始講話，但語(yǔ)言表達(dá)能力較差，患兒無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)病理反射。目前發(fā)病機(jī)制不詳，它是一種特殊的精神癥狀。因患兒不語(yǔ)，除關(guān)心其生理需要外，還要及時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，兒童喜表?yè)P(yáng)、惡批評(píng)，所以要多鼓勵(lì)、少糾正，先培養(yǎng)其學(xué)習(xí)的興趣，在輕松愉快的環(huán)境中循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)語(yǔ)言。

    5.2.8  加強(qiáng)傷口護(hù)理  保持頭部墊巾的干燥清潔；密切觀察傷口情況，若滲液較多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料；因傷口位于后枕部，張力較大，不易愈合，故讓患兒頭部不要過(guò)度前伸，應(yīng)向后伸，減輕后頸部的張力。

    5.2.9  加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理  眼瞼閉合不全的患兒，給予眼藥水滴眼和紗布覆蓋，保持眼部清潔；鼻飼患兒遵醫(yī)囑按時(shí)給予鼻飼飲食，定時(shí)更換胃管，保持胃管通暢、清潔；保持大便通暢，多進(jìn)水果、青菜、水，必要時(shí)使用開(kāi)塞露；病室定時(shí)通風(fēng)，保證病室內(nèi)溫度適宜，空氣新鮮。

    5.2.10  放療并發(fā)癥的護(hù)理  （1）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振等。護(hù)士應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物及更換污染的衣物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥物；還要給予患兒高營(yíng)養(yǎng)易消化的食物，同時(shí)注意水分的補(bǔ)充。（2）骨髓抑制：表現(xiàn)為進(jìn)行性全血細(xì)胞減少，所以在放療過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的外周血象。此類患兒應(yīng)注意積極預(yù)防感染，避免去公共場(chǎng)所，防止感冒等，還要注意體溫的變化。（3）顱內(nèi)壓增高：多數(shù)由于腦水腫所致，遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水藥。

    ［參考文獻(xiàn)］

    1  羅世祺.兒童顱內(nèi)腫瘤.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992,90-102.

    2  王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998,477-479.

     作者單位： 100050 北京，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科